劉清敏

1 糖尿病患者術(shù)前評估及處理

在所接收的外科治療的糖尿病患者之中有70%在術(shù)前就已經(jīng)確診為糖尿病，還有30%是術(shù)前沒有確診的，這部分是在接受了外科治療之后因?yàn)槌霈F(xiàn)了并發(fā)癥才被補(bǔ)充診斷出患有糖尿病。按WHO對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合下列條件者，即可診斷為糖尿病。癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGGT中2 h血糖≥11.1 mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。由于手術(shù)應(yīng)激，兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素和生長激素等拮抗胰島素、抑制胰島素分泌的激素增加。且患者的精神緊張、手術(shù)疼痛、出血以及缺氧等情況都會加重應(yīng)激反應(yīng)。因此一般在手術(shù)之中會使血糖上升1.1 mmol/L，如果是大手術(shù)則會導(dǎo)致血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L。并且在手術(shù)過程之中，麻醉劑能夠讓血糖水平上升0.55～2.75 mmol/L，對于血糖水平影響比較小的麻醉劑主要有安氟醚以及異氟烷；能夠讓血糖水平有中度升高的則有氟烷、環(huán)丙烷；可以讓血糖水平出現(xiàn)明顯升高的則主要是有乙醚、三氯乙烯、硫噴妥鈉，這幾種會明顯影響血糖水平的麻醉劑盡可能不用。如果非用不可，那么就必須要聯(lián)合幾種麻醉劑藥，盡可能的減少不良反應(yīng)，同時還要盡可能控制好用藥劑量[2]。鑒于以上影響血糖的諸多因素，無論擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小作必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、出血和凝血時間、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝功、腎功、心電圖及眼底等。術(shù)前血糖控制尤為重要，一般認(rèn)為擇期手術(shù)患者血糖應(yīng)控制在6.7～10.0 mmol/L。血糖控制有兩種方法：（1）擇期手術(shù)：無論l型或2型DM，術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素皮下注射。多采用三餐前短效胰島素+睡前中效胰島素一天四次強(qiáng)化治療。劑量因人而異，需要根據(jù)測得血糖指導(dǎo)胰島素的劑量調(diào)整。因?yàn)榇蟛糠只颊咴谛g(shù)中以及術(shù)后都需要使用胰島素，所以術(shù)前讓其擁有一個短期的胰島素適應(yīng)過程以及掌握好劑量是非常有必要的[3]。（2）急診手術(shù)：糖尿病患者如果發(fā)生了外傷或者是急腹癥（如急性闌尾炎、化膿性膽管炎等），通常都會導(dǎo)致原來的糖尿病加重，嚴(yán)重的甚至是可能會導(dǎo)致酮癥酸中毒。應(yīng)先用生理鹽水500 ml加胰島素12 u，根據(jù)血糖濃度以0.5～5.0 u/h的靜脈滴，將血糖控制在在8～15 mmol/L，直到尿酮體消失，水電解質(zhì)紊亂有所糾正時再開展手術(shù)[4]。

2 糖尿病患者手術(shù)期間的處理

消化道外或不影響患者進(jìn)食的手術(shù)，如疝修補(bǔ)術(shù)、乳房切除及大隱靜脈剝脫等對糖尿病患者的血糖影響相對較小。而腦垂體切除和腎上腺切除術(shù)等，術(shù)后可使胰島素拮抗激素減少，致使糖尿病患者的血糖有降低趨勢。糖尿病患者手術(shù)日需要禁食者，安排在上午進(jìn)行手術(shù)為宜，術(shù)前常規(guī)測定空腹血糖、尿糖及酮體。大中型手術(shù)及脊髓麻醉或全身麻醉者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中觀察尿量及酮體的監(jiān)測[5]。小手術(shù)一般僅需單純控制飲食或口服降糖藥物即可控制血糖。較大的手術(shù)應(yīng)建立兩條靜脈通路。一條用以輸注葡萄糖加胰島素液為主，另一條以供輸血或其他液體。術(shù)中隨時根據(jù)血糖調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例，一般為3～ 5g糖加胰島素l u，用法為10%葡萄糖500 ml+胰島素lO u+kcl 10 ml 脈滴注?；?qū)⒁葝u素20 u加在500 ml生理鹽水中，根據(jù)血糖濃度，開始以l u/h 胰島素靜脈滴注，同時以5%葡萄糖100 ml/h的速度滴注，術(shù)中2～3 h測血糖1次，使術(shù)中血糖保持在7～12 mmol/L。另外，DM患者因?yàn)榻M織水腫、脆弱、血管壁增厚、彈性差的原因，很容易出現(xiàn)受損甚至是滲血的情況。進(jìn)而出現(xiàn)局部組織積液，讓傷口開裂或者是感染的機(jī)會增加。在手術(shù)時要盡可能的縮短手術(shù)時間，嚴(yán)格的進(jìn)行無菌操作，操作時要輕柔，避免采用電刀，防止加重對組織細(xì)胞的損害。止血要細(xì)致，縫合要嚴(yán)密。對有出血傾向者，術(shù)中使用止血劑。對胸腹腔手術(shù)野應(yīng)根據(jù)具體情況放置適當(dāng)?shù)囊魑?。術(shù)中酌情給予抗生素，以預(yù)防感染。

3 糖尿病的術(shù)后管理

DM對外科手術(shù)所帶來的影響主要是與術(shù)后兩周之內(nèi)的血糖控制有著密切關(guān)系，空腹血糖一般以7.8 mmol/L以下為宜。（1）在小手術(shù)之后可以進(jìn)行常規(guī)進(jìn)食，如果沒有傷口感染以及滲液的情況，那么可以繼續(xù)采用術(shù)前的資料方案。如血糖＞10 mmol/L，則必須要在餐前進(jìn)行皮下注射胰島素。（2）對于進(jìn)行了中、大手術(shù)的患者則應(yīng)該在回到病房之后立刻對血糖、尿酮體進(jìn)行測試。即使是不能進(jìn)食也需要采用靜脈滴注胰島素的措施。成人每日應(yīng)供給所需葡萄糖150～250 g,液體量3 000～4 000 ml，葡萄糖與胰島素的比例一般按3～6 g∶1 u，因?yàn)槊恳粋€患者在術(shù)后所出現(xiàn)的反應(yīng)存在不同，所以要求6 h測血糖、尿酮體1次，同時根據(jù)所測得的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量。保持血糖7.3～7.8 mmol/L，確保不會出現(xiàn)低血糖癥以及不發(fā)生酮癥酸中毒的情況。術(shù)后3～4天可逐漸恢復(fù)正常飲食，胰島素可1天4次注射或1天2次注射。劑量及劑型依據(jù)血糖酌定。術(shù)后感染在糖尿病患者中發(fā)生率較高[6-8]。感染率高的原因和營養(yǎng)不良、小血管病變、失水、外周供血減少等諸多因素有著密切的關(guān)系。術(shù)后易發(fā)生肺部感染，傷口感染，傷口裂開，敗血癥，泌尿系感染等，故須密切觀察呼吸、體溫、白細(xì)胞的改變、手術(shù)局部的癥狀、體征。必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便足量、有效抗生素控制感染。同時警惕真菌感染。還有，DM患者術(shù)后出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥機(jī)會較多，應(yīng)注意觀察心、腎功能，二氧化碳結(jié)合力、鉀、鈉、氯等變化，做好全身監(jiān)護(hù)、治療工作。

[1] 郭冬梅. 糖尿病患者的術(shù)前評估與麻醉選擇分析[J]. 糖尿病新世界，2015，18（3）：163.

[2] 趙輝. 探析糖尿病患者的術(shù)前評估及麻醉選擇[J]. 糖尿病新世界，2015，18（5）：129.

[3] 阮雁捷，郭冠軍，馮玉，等. 糖尿病手術(shù)患者麻醉方式對術(shù)后感染與血流動力學(xué)及血糖的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（17）：3933-3935.

[4] 胡紹文，郭瑞林. 實(shí)用糖尿病學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.

[5] 董硯虎，錢榮立. 糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版出社，1994.

[6] 喬小麗，李玲. 糖尿病患者腹部外科手術(shù)中圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（25）：179-180.

[7] 曹愛萍. 淺談糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（57）：56，59.

[8] 冷云鵬. 糖尿病病人術(shù)后疼痛護(hù)理管理效果分析[J]. 糖尿病新世界，2016，19（3）：176-178.