劉玉雙，劉淑文

（河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064000）

1 病例資料

患者，女，24歲，孕2產(chǎn)1。因?qū)m內(nèi)孕6個(gè)月，第二胎，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形3天，要求引產(chǎn)于2016-06-11，08:45入院?；颊哂?013年實(shí)施一次剖宮產(chǎn)手術(shù)。患者入院后常規(guī)檢查生命體征，無(wú)禁忌癥后給予口服非司酮，劑量為50mg，每隔12h服用一次，總計(jì)服用3次，軟化宮頸，促宮頸成熟治療，48小時(shí)后開始給予米索前列醇片0.2mg口服，3-4小時(shí)一次軟化宮頸促宮縮治療共3次，無(wú)規(guī)律宮縮。次日給予米索前列醇片0.2mg置陰道后穹窿，2016-06-15，12:10順娩一死嬰，胎盤胎膜娩出完整，陰道出血約300 mL,30分鐘后陰道清理出凝血塊約450 g，給予縮宮素治療后出血減少。給予抗生素預(yù)防感染促宮縮對(duì)癥治療。于2016-06-15 16:50患者面色蒼白，子宮收縮可，陰道無(wú)明顯出血，測(cè)BP80/60 mmHg，P103次/分，急查血常規(guī)：白細(xì)胞20.46x109/L，中性粒細(xì)胞比率93.5%，血紅蛋白85 g/L，考慮產(chǎn)后出血。凝血系列未見異常。2016-06-16復(fù)查產(chǎn)后彩超回報(bào)：引產(chǎn)后子宮，宮底達(dá)臍下，肌層回聲不均，前壁下段（切口）連續(xù)中斷，寬約5.1cm，與膀胱相通，膀胱連續(xù)中斷約1.4cm，宮腔下段內(nèi)及膀胱內(nèi)可見絮狀稍強(qiáng)回聲，檢查提示：考慮子宮下段（切口）破裂，子宮膀胱漏形成，子宮下段宮腔內(nèi)可見低無(wú)不均回聲。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕4月大小，左側(cè)輸卵管及闊韌帶淤血增粗，并與左側(cè)腹壁粘連，子宮下段只有一層膀胱子宮反折腹膜覆蓋，呈紫藍(lán)色，桶狀增粗，小心分離粘連，并打開膀胱子宮反折腹膜，見子宮全層裂開與膀胱及左側(cè)闊韌帶相通，右側(cè)附件未見異常，左側(cè)卵巢正常，即行子宮修補(bǔ)+膀胱修補(bǔ)+雙側(cè)輸尿管D-J管植入術(shù)。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染對(duì)癥治療，術(shù)后體溫血壓均正常，術(shù)后20天康復(fù)出院。

2 討 論

隨著國(guó)家生育政策開放，我國(guó)孕產(chǎn)婦的數(shù)量也逐漸上升，在臨床中也發(fā)現(xiàn)患有瘢痕子宮再次妊娠的女性也越來(lái)越多。如果瘢痕子宮再次妊娠女性再次妊娠節(jié)能存在一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)人工流產(chǎn)的方式結(jié)束妊娠也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床應(yīng)用頻率較高的引產(chǎn)藥物為米非司酮和米索前列醇，藥物引產(chǎn)方法與人工流產(chǎn)相比，對(duì)患者的傷害較小，安全性較高。在部分學(xué)者的報(bào)道中也顯示，米非司酮在孕中期和孕早期均具有拮抗孕酮的作用，并且在孕中期的效果更加明顯。當(dāng)孕婦應(yīng)用米非司酮時(shí)，其直接作用在子宮動(dòng)脈上的雌激素受體和孕激素受體，直接對(duì)胎盤的供血造成影響，造成蛻膜組織變性、水腫、出血以及壞死，蛻膜和絨毛膜分離后胎膜和胎盤相繼排出，宮頸的膠原纖維發(fā)生降解，進(jìn)而發(fā)生溶解，使整個(gè)宮頸軟化并擴(kuò)張。米索前列腺醇為前列腺素PGE2的類似物，是由人工合成，其可以促進(jìn)宮頸結(jié)締組織軟化，起到收縮子宮的作用。米非司酮和索前列醇共同應(yīng)用可達(dá)到終止妊娠的目的，其可有效縮短引產(chǎn)時(shí)間，降低胎膜和胎盤的殘留率，提升清宮率。兩種藥物共同應(yīng)用時(shí)具促進(jìn)宮縮和宮頸軟化的作用。在米非司酮用量和用法不變時(shí)，改變米索前列腺醇的給藥方式，可以減少藥物所產(chǎn)生的副作用，其中經(jīng)陰道給藥方式是用藥量少并且反應(yīng)少的一種有效方式。

在瘢痕子宮中期引產(chǎn)還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中最常見的是膀胱破裂和子宮破裂，嚴(yán)重的情況下可能造成患者死亡。一般情況下其發(fā)生在分娩期，這與產(chǎn)婦亂用宮縮劑、梗阻性難產(chǎn)、子宮瘢痕手術(shù)以及子宮外傷有關(guān)，根據(jù)其發(fā)生原因可分為損傷性破裂和自然破裂，其中自然破裂一般發(fā)生于瘢痕子宮以及子宮外傷，由于瘢痕組織愈合不良，在分娩過(guò)程中承擔(dān)不了宮腔內(nèi)的壓力而發(fā)生破裂，患者出現(xiàn)明顯的腹痛，同時(shí)存在脈搏加快、呼吸急促以及血壓下降的情況。本次調(diào)查中的患者為陰道分娩后，陰道出血量較多，出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快，考慮產(chǎn)后出血所致。所幸產(chǎn)后及時(shí)復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，并及時(shí)進(jìn)行了診斷，患者生命得以挽回，因此在日后工作中要求醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心和警惕性，尤其對(duì)于發(fā)病比較隱匿的患者要給予高度重，避免亞延誤病情。