甄 玥，秦淑芳

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

秦淑芳主任，是全國(guó)第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師承于我國(guó)著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家韓冰教授及國(guó)醫(yī)大師路志正教授。秦淑芳主任擅用沖任學(xué)說(shuō)治療婦科疾病，收效顯著，筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將老師運(yùn)用沖任學(xué)說(shuō)治療婦科疾病的經(jīng)驗(yàn)，做一淺析。

1 沖任循行與婦科生殖系統(tǒng)的聯(lián)系

沖任均“起于胞中”，《靈樞·逆順?lè)适荨酚涊d：“夫沖脈者，五臟六腑之海也”。沖脈與十二經(jīng)相通，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，故有“十二經(jīng)之?！?、“血?！敝Q(chēng)。《素問(wèn)·骨空論》：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里”任脈行于腹部正中，調(diào)節(jié)一身陰經(jīng)氣血。沖任均起于胞中，均循行過(guò)會(huì)陰處，與女性生殖系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)。

2 沖任學(xué)說(shuō)溯源

沖任學(xué)說(shuō)最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·上古天真論》：“...二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭地道不通，故形壞而無(wú)子也”，論述了“腎-天癸-沖任-胞宮”女性生殖軸，為女子生殖功能的基礎(chǔ)。陳自明《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門(mén)》：“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經(jīng)月漸盈，應(yīng)時(shí)而下”。葉桂《臨證指南醫(yī)案》中提出:“沖脈為病,用紫石英以鎮(zhèn)逆；任脈為病,用龜板以鎮(zhèn)攝”的治療原則?！陡登嘀髋啤酚浻校骸坝冒完坠酝ㄈ蚊}；扁豆、山藥、蓮子以衛(wèi)沖脈,山藥,芡實(shí)專(zhuān)補(bǔ)任脈之虛”之說(shuō)。

沖主血海，任主胞胎，沖任的生理功能是維持女性正常生殖內(nèi)分泌活動(dòng)的必要條件[1]。

3 治療原則

3.1 沖任虧虛

由于先天腎氣虧虛、房勞多產(chǎn)、久病失血等導(dǎo)致沖任虧虛，發(fā)生月經(jīng)后期，月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等疾病，秦師臨床常用紫河車(chē)、鹿角霜等血肉有情之品補(bǔ)腎填精及丹參、當(dāng)歸、川芎、熟地等補(bǔ)沖任之虛。

3.2 沖任血熱

由于素體陽(yáng)盛，邪從熱化，或素體陰虛，化生內(nèi)熱，或肝氣郁滯，氣郁化熱，則熱繞沖任，迫血妄行，可導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等疾病。秦師臨床常用黃柏、知母、丹皮清熱涼血，泄腎中虛火，滋腎水；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)腎陰，涼血止血。

3.3 沖任寒凝

由于素體陽(yáng)虛，寒從內(nèi)生，或外感寒邪，客于沖任則發(fā)為痛經(jīng)、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、癥瘕等。秦老師臨床常用紫石英、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫沖解凝。

3.4 沖任阻滯

素體脾虛濕盛，痰濕內(nèi)生，流注沖任，可阻滯沖任、胞宮，發(fā)為痛經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕等。秦師臨床上治療痰濕盛者多用清半夏、厚樸、陳皮配以生龍骨、生牡蠣等燥濕化痰，平?jīng)_降逆；氣滯盛者多用柴胡、枳殼、白芍、川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。配以王不留行、路路通、香附、郁金等理氣通絡(luò)，活血化瘀。

秦師在治療婦科疾病時(shí)，以補(bǔ)沖任之虛，調(diào)沖任之氣，為治療之根本，即為“通補(bǔ)”。

4 經(jīng)典案例

（1）患者郗某，女，47歲，已婚，G4P1，初診時(shí)間：2017年4月10日，主訴：烘熱汗出半年?；颊唛]經(jīng)半年余，現(xiàn)癥烘熱汗出，心悸，頭暈，時(shí)有煩躁，盜汗明顯，寐差，平素血壓較高，約140/90 mmhg，大便干燥，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：經(jīng)斷前后諸癥—陰虛陽(yáng)亢證，方藥：柴胡10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，半夏9 g，黃芩10 g，夏枯草15 g，鉤藤15 g，枳殼10 g，白芍10 g，生地黃30 g，桑寄生30 g，續(xù)斷10 g，黃柏10 g，益母草30 g，浮小麥30 g，炙甘草10 g，七劑水煎服。于2017年4月19日復(fù)診：患者自訴烘熱汗出次數(shù)減少，心悸，頭暈均減輕，仍有早醒盜汗的癥狀，納可，寐欠安，大便已暢，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。方藥：熟地黃12 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，牡丹皮12 ，澤瀉12 g，茯苓15 g，黃柏10 g，知母10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，首烏藤30 g，肉蓯蓉12 g，益母草30 g，寄生30 g，浮小麥30 g，牛膝15 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，七劑水煎服。后患者規(guī)律服藥月余而愈。

絕經(jīng)綜合征的病因是卵巢功能衰退，腎為先天之本、沖任之本，絕經(jīng)前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，精血不足，導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)絕經(jīng)期綜合征。此病案中：患者近七七之年，腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，腎陰不足，不能上濟(jì)心火，心火偏亢則心悸，煩躁，心腎不交則夜寐欠安，盜汗；乙癸同源，腎陰不足，則肝陰虧虛，肝陽(yáng)上亢，則見(jiàn)烘熱汗出，頭暈，血壓升高。在治療上應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)為主。以柴胡龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，加夏枯草、鉤藤平抑肝陽(yáng)；半夏、黃芩辛開(kāi)苦降，枳殼、白芍，一散一斂，使氣機(jī)調(diào)暢；寄生、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎；生地涼血清熱，養(yǎng)陰生津，黃柏泄腎中虛火，浮小麥益氣除熱，養(yǎng)心安神，止自汗盜汗，三藥相配，可治療患者之汗證?；颊叨\時(shí)，患者烘熱汗出、心悸，頭暈均減輕，盜汗、夜寐欠安癥狀仍存在，可知患者腎陰虛較重，以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，滋腎陰，泄腎火，配當(dāng)歸白芍養(yǎng)血調(diào)肝；牛膝引火下行。全方共奏滋腎陰，平肝陽(yáng)之功。在治療更年期綜合征時(shí)秦老師以補(bǔ)腎調(diào)沖為基本原則，兼以調(diào)理肝、脾、腎等臟腑，使之恢復(fù)相對(duì)平衡。

（2）患者沈某，女，34歲，已婚，G1P1，初診時(shí)間：2017年5月3日，主訴：月經(jīng)來(lái)潮前乳房脹痛2個(gè)月，月經(jīng)史：lmp2017.4.6～7，平素月經(jīng)：7-8/33-35，量適中，有血塊，腹痛（-），腰痛，乏力，患者2個(gè)月前于月經(jīng)來(lái)潮前一周自覺(jué)乳房脹痛，平素性情急躁易怒，自覺(jué)咽部如有物阻，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。婦科B超示：子宮大?。?.0*9.8*4.2 cm，梭形內(nèi)膜厚：0.9 cm，子宮肌瘤：2.0*2.4*2.0 cm，乳腺B超示：乳腺增生。診斷：經(jīng)前乳房脹痛—?dú)鉁鲎C。方藥：吳茱萸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，麥冬10 g，牡丹皮12 g，半夏9 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，益母草30 g，月季花9 g，王不留行20 g，路路通10 g，香附10 g，焦山楂30 g，甘草6 g。于2017年5月10日復(fù)診：服藥后月經(jīng)來(lái)潮，lmp2017.5.9～，量適中，色紅，無(wú)血塊，腹痛（-），患者自訴服藥后乳房脹痛明顯減輕，咽部不適感明顯好轉(zhuǎn)，情緒見(jiàn)佳，納寐可，二便調(diào)，舌紅有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。方藥：桂枝10 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，益母草30 g，月季花9 g，王不留行20 g，路路通10 g，香附10 g，焦山楂30 g，甘草6 g，橘核20 g，荔枝核20 g，黃芪30 g，太子參15 g，半夏9 g，厚樸10 g，陳皮10 g，枳殼10 g。七劑水煎服，后患者按周期規(guī)律服藥月余而諸癥皆除。

本案中患者平素性情急躁易怒，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，氣滯日久，則血液運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，則月經(jīng)中有血塊，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，氣滯、血瘀為本病的主要的病機(jī)關(guān)鍵。方用溫經(jīng)湯為基礎(chǔ)方，溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀。吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈為君；當(dāng)歸、熟地、川芎、芍藥、丹皮養(yǎng)血祛瘀為臣；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥；益母草、焦山楂活血化瘀；月季花、王不留行、路路通行氣活血；香附理氣解郁。服此方后乳房脹痛明顯減輕，月經(jīng)來(lái)潮后經(jīng)血中無(wú)血塊，去掉吳茱萸大辛大熱之品，以免迫血妄行，經(jīng)量過(guò)多；半夏、厚樸、陳皮、枳殼，理氣化痰，治療咽中如有物阻之證。本病一般以肝郁氣滯為發(fā)病根本，但本案患者平素自覺(jué)乏力，腰痛，脈沉細(xì)而非明顯弦象，可知為虛實(shí)夾雜之證，用藥不可一味疏泄，溫經(jīng)湯養(yǎng)血活血，行氣與補(bǔ)氣兼施，攻補(bǔ)結(jié)合，效如桴鼓。