歐春紅

高壓蒸汽滅菌是消毒供應(yīng)中心應(yīng)用最廣泛的一種物理滅菌方法，因其安全性高、滅菌效果可靠，且非常環(huán)保、快捷，而成為醫(yī)院滅菌的首選方法[1-2]。但是，影響高壓蒸汽滅菌效果的重要因素之一就是濕包現(xiàn)象，且存在較高的發(fā)生率[3]。當(dāng)滅菌物品從高壓蒸汽滅菌器中取出冷卻后，如果包裹的里面或者外面存在可見或隱蔽的濕氣、水滴等現(xiàn)象即視為濕包。2009年中華人民共和國頒布《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》總則明確規(guī)定，手術(shù)包應(yīng)干燥，否則列為濕包，不可作為無菌包使用，濕包因存在二次污染的可能，不被列入無菌包的范疇[4]。為提高醫(yī)院感染控制的質(zhì)量，管理者對(duì)于濕包的管理已經(jīng)越來越重視。本文就近年來濕包管理的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述，探討濕包的形成原因、控制和管理措施，為管理者提供依據(jù)。

1 高壓蒸汽滅菌法和濕包

院內(nèi)交叉感染的發(fā)生很大程度上源于不合格消毒滅菌的醫(yī)療器械，因此，管理者非常重視可復(fù)用醫(yī)療器械及器具的清洗、消毒、滅菌工作，消毒供應(yīng)中心成為院內(nèi)感染控制的源頭。高壓蒸汽滅菌法是消毒供應(yīng)中心常用的滅菌方法之一，最早是由凱萊特·坎勃倫特發(fā)明的，隨著時(shí)代與技術(shù)的發(fā)展，高壓蒸汽滅菌技術(shù)日益完善，近年來更是出現(xiàn)了真空壓力、脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，有效提高了蒸汽滅菌的有效性，其工作原理是利用加熱產(chǎn)生的水蒸氣使滅菌器具內(nèi)的壓力和溫度不斷升高，一般滅菌器內(nèi)的壓力可達(dá)103.4 kPa，溫度可達(dá)121.3℃，芽孢在內(nèi)的所有微生物在此狀態(tài)下維持15～30 min即可被全部殺滅，滅菌效果可靠、快速、無毒、無殘留、經(jīng)濟(jì)實(shí)用[4-6]。一些耐濕、耐高溫的手術(shù)器械、敷料、培養(yǎng)基等都適用于此法滅菌。對(duì)醫(yī)療器械、敷料包裹完成滅菌周期后，包裹的顯性、隱性濕水均視為濕包。雖然隱性濕包本身無菌，但是包裹內(nèi)的水分會(huì)因?yàn)楹缥恚c外界形成一條液體通道，使外界微生物進(jìn)入無菌包，從而造成二次污染，因而隱性濕包仍視為不合格[7]。2009年中華人民共和國頒布《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定，滅菌后的無菌包含水量不應(yīng)超過3%[7]。美國消毒鍋公司研究科學(xué)家也對(duì)濕包做了規(guī)定，除非包裹是防水的，否則包裹內(nèi)、外有任何形式的水分子存在均為不合格[8]。以往的研究數(shù)據(jù)中，經(jīng)過高壓滅菌的物品均有不同程度的濕包現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的包裝材料可以很大程度的減少或杜絕濕包現(xiàn)象的發(fā)生[9-11]。

2 濕包的形成原因

2.1 設(shè)備原因

造成濕包的主要原因是蒸汽質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、冷凝水的不徹底排除。當(dāng)未及時(shí)清除滅菌器前部，排氣孔過濾器上的纖維及沉積物而形成堵塞時(shí)，冷凝水排除及真空率便會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致濕包。有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)濕包發(fā)生在滅菌器上層后1/4時(shí)，最可能原因是蒸汽質(zhì)量不合格，含水量過高，形成的冷凝水不能徹底排除所致。當(dāng)濕包發(fā)生在滅菌器下層前1/4時(shí)，最可能原因是冷凝水的排除受阻或排水管道的不合格安裝[12]。在滅菌過程中遇到突然停水、停電的原因，使滅菌器內(nèi)溫度降低，蒸汽不能及時(shí)排除而打濕包裹，造成濕包，應(yīng)設(shè)立停水、停電應(yīng)急措施，采用手法復(fù)位，以排除滅菌器內(nèi)蒸汽。

2.2 包裝原因

進(jìn)行高壓蒸汽滅菌的包裹，如為器械包，則不可超過7 kg，輔料包不應(yīng)超過5 kg；對(duì)體積的要求是：下排氣式壓力蒸汽滅菌器中體積在30 cm×30 cm×25 cm以下，脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器中體積在30 cm×30 cm×50 cm以下[13-15]。另外針對(duì)不同的包裹選用不同的包裝材料和方法能有效降低濕包現(xiàn)象的發(fā)生。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，棉布因其吸水性強(qiáng)，濕包率可達(dá)0.23%[14]；而皺紋紙的蒸汽穿透力高、抗水性好，濕包的發(fā)生率最低。而不同的包裝方法對(duì)控制濕包的效果亦有不同，雙層棉布或皺紋紙加筐籃的方法對(duì)控制隱性濕包效果良好[16-18]。

2.3 裝、卸載原因

正確的裝、卸載方法決定了高壓蒸汽滅菌的質(zhì)量。當(dāng)滅菌器內(nèi)物品擺放過緊、包與包之間沒有空隙與滅菌器四壁形成緊貼，冷凝水便會(huì)打濕包裹，形成濕包。依據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，待滅菌的物品包裝時(shí)必須是干燥的，可以在盤盆之間合理使用吸水紗墊或毛巾，包裹的大小和松緊要適宜[17]。裝載亦有要求：上層是織物，下層是金屬器械。不可與內(nèi)壁接觸，無孔的玻璃瓶等器皿需倒立或側(cè)放，碗、盆等要斜放。包裹間的空隙需大于2.5 cm，以便蒸汽流通，滅菌器內(nèi)放置物品不可過滿、過少，需大于10%，小于90%[19]。

2.4 滅菌后物品的冷卻與干燥

滅菌后冷卻時(shí)間最好超過30 min，打開爐門，降至室溫再行移動(dòng)。滅菌包內(nèi)干燥的速度因包裝材料的不同亦有差別，例如，雙層無紡布較之雙層純棉布干燥速度更快，不銹鋼籃筐作為器械托盤可避免冷凝水的聚集，利于包內(nèi)蒸汽的揮發(fā)，促進(jìn)干燥[16]。

3 濕包的管理措施

濕包情況發(fā)生會(huì)引起諸多連帶反應(yīng)，醫(yī)療器械和物品滅菌效果不達(dá)標(biāo)，需要浪費(fèi)時(shí)間、人力和材料重新滅菌，相關(guān)科室的正常工作秩序也會(huì)受到影響，因此，管理者和消毒中心對(duì)濕包率的控制都給予了極大的重視。在實(shí)際工作中，有很多不同的管理方式可供選擇。

3.1 PDCA循環(huán)管理法

由于此法是美國質(zhì)量管理專家戴明首先提出，因此又被稱為戴明循環(huán)模式，包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）四個(gè)環(huán)節(jié)[18]。將此法應(yīng)用于消毒中心的濕包管理，可首先成立質(zhì)量管理小組，對(duì)濕包發(fā)生的原因進(jìn)行全面排查，并進(jìn)行總結(jié)、分析，制定出全面、有針對(duì)性的管理目標(biāo)和方案。有數(shù)據(jù)顯示，將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于消毒中心的日常工作，可明顯提高無菌物品管理的科學(xué)化水平，對(duì)濕包率的控制效果顯著。

3.2 六西格瑪管理法

在消毒中心實(shí)施六西格瑪，需要組建專門的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，將滅菌流程繪制成圖表，采用“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)濕包的原因進(jìn)行分析，找出其中的影響因素及可控因素，以魚骨圖的形式繪制處理。六西格瑪管理法具有一定的科學(xué)性和客觀性，經(jīng)過具體的實(shí)施后，與傳統(tǒng)管理方法比較，濕包率確實(shí)明顯下降[4]。

3.3 根本原因分析法（RCA）

RCA是對(duì)出現(xiàn)的不良事件，利用回顧性失誤分析的方式，全面、科學(xué)的查找其根本原因，針對(duì)具體情況進(jìn)行更正，從而使類似的情況有效杜絕[5]。將此法應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心，查找工作中出現(xiàn)的缺陷、漏洞，并進(jìn)行根本原因的分析、總結(jié)，制定相應(yīng)的改進(jìn)方案指導(dǎo)實(shí)施。據(jù)報(bào)道，實(shí)施RCA后，濕包率明顯降低，器械滅菌合格率明顯提高，消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量明顯改善。

3.4 流程再造法

該法源自一種企業(yè)管理方法，其要點(diǎn)是對(duì)項(xiàng)目基本面重新思考，對(duì)實(shí)際的工作流程做出科學(xué)的調(diào)整和設(shè)計(jì)，最終使成本品服務(wù)速度等得到明顯改善[2-3]。有研究對(duì)消毒供應(yīng)中心的裝卸載流程實(shí)施流程再造法后發(fā)現(xiàn)，不僅減少了人力、材料的浪費(fèi)，濕包現(xiàn)象的發(fā)生率也明顯降低。

3.5 品質(zhì)管理圈

品管圈是指具有相似工作性質(zhì)的人員，自動(dòng)自發(fā)組成的質(zhì)量管理小團(tuán)隊(duì)，圈員們合理分工，共同解決工作中出現(xiàn)的問題，從而使工作質(zhì)量得到提高[14-17]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，成立品管圈后，小組成員對(duì)出現(xiàn)的問題和可能出現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析、討論、查找文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等品管手段，針對(duì)濕包現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，細(xì)化了滅菌包的裝載卸載方法、優(yōu)化了冷凝水的排放方式、統(tǒng)一了冷卻時(shí)間及制定了滅菌器定期維護(hù)的周期等，這些措施最終使滅菌成本和濕包率得到明顯降低。

4 小結(jié)

綜上所述，針對(duì)濕包的發(fā)生原因，在現(xiàn)有管理措施的基礎(chǔ)上，參考更多先進(jìn)的管理思路，結(jié)合本院實(shí)際情況，加以借鑒改良，使消毒中心的管理趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。在醫(yī)療器械不斷更新、發(fā)展的今天，只有不斷跟進(jìn)并完善管理制度，才能使消毒滅菌的質(zhì)量得到保證，濕包的發(fā)生率不斷降低。