楊焰楓 張新

妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤（Gestational trophoblastic neoplasm，GTN）包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。來源于胚胎滋養(yǎng)細胞層，由妊娠滋養(yǎng)細胞異常增生和發(fā)育引起的，繼發(fā)于葡萄胎，也可繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠。生長快、轉(zhuǎn)移早、破壞力強是此類腫瘤的特點。病變早期可經(jīng)由血行轉(zhuǎn)移到達全身，對育齡期婦女的生殖健康產(chǎn)生嚴重威脅，需與相關(guān)疾病鑒別診斷。其對化療藥物具有高敏感性，經(jīng)化療藥物治療后可明顯提高臨床治愈率，目前治療以化療為主。文章對本院收治的1 例特殊部位GTN患者的診治進行分析，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，目的是總結(jié)和體會經(jīng)驗，提高對GTN疾病的認識和制定診療方案。

1 病例簡述

患者女，35歲，孕3，剖宮產(chǎn)1女孩。患者既往月經(jīng)不規(guī)律。2016年5月，因停經(jīng)1個月，陰道不規(guī)則流血20天，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為葡萄胎。末次月經(jīng)2016年4月。2017年3月7日以“外院葡萄胎清宮術(shù)后10個月，下腹痛2個月加重4日”為主訴于我院就診。婦科檢查，宮頸下唇明顯增大呈球形，直徑約5.0 cm，紫藍色，子宮球形增大，新兒頭大，宮體軟，雙附件區(qū)未捫及異常。重度貧血貌。血β-HCG：881 781.00 IU/L。CT平掃：頭部未見明顯異常；雙肺見多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；盆腔右側(cè)發(fā)現(xiàn)占位性病變，密度不均勻。盆腔MRI平掃：子宮體積增大，約188×70×92 mm3；宮頸內(nèi)見較大腫物影78×66×66 mm3，子宮體部信號混雜，層次不清；雙側(cè)髂窩見多囊狀長T2信號影；雙側(cè)盆壁未見明顯腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)腹股溝多個小淋巴結(jié)影。盆腔彩超檢查：子宮增大，大小約88.0×87.9×55.7 mm3，宮壁血運豐富；宮體后方近宮頸處見大小約987.8×82.8 mm2不均質(zhì)回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，與宮體界限不清內(nèi)見少許血流信號。雙側(cè)附件區(qū)囊實性回聲區(qū)，內(nèi)未見明顯血流信號。根據(jù)2000年FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)臨床診斷為侵襲性葡萄胎III期9分，屬高危妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤患者。入院后給與糾正貧血和低蛋白血癥治療，改善一般狀態(tài)，排除化療禁忌后，采取EMA-CO 方案化療?；颊呒凹覍僖蚪?jīng)濟原因拒絕。一共完成12療程化療?；熜Ч硐搿５?0療程化療后血HCG（＜5 IU/L）下降至正常水平，繼續(xù)鞏固兩個療程化療。化療期間發(fā)生III度骨髓抑制，經(jīng)對癥治療后緩解。通過監(jiān)測血HCG和影像學(xué)復(fù)查轉(zhuǎn)移病灶，評估化療結(jié)果。2017年11月月經(jīng)復(fù)潮。目前患者隨訪中復(fù)查血HCG：1.51 m IU/ml；肺CT：病灶剩余1個，最大徑＜1 cm；盆腔超聲：病灶消失。

2 討論

妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤是由胎盤滋養(yǎng)層細胞異常增生產(chǎn)生的一類很少見的高度惡性婦科腫瘤疾病，常繼發(fā)于葡萄胎后[1]，根據(jù)損傷部位和病理學(xué)的不同分類為侵襲性葡萄胎（ivasive mole，IM）、絨毛膜癌（choriocarcinoma，CCA）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（epithelial trophoblastic tumor，ETT）[2]。大多數(shù)GTN患者難以獲得組織學(xué)病理，組織病理學(xué)不是明確診斷的唯一證據(jù)。目前GTN是唯一可以通過臨床表現(xiàn)、血HCG的水平、影像學(xué)檢查綜合分析確診的疾病。

多種原因引起子宮內(nèi)膜損傷及剖宮產(chǎn)患者數(shù)量日益增多，宮頸及瘢痕部位等特殊部位的妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤疾病隨之也有所增加。準確認識和鑒別診斷特殊部位的GTN是必要的。影像學(xué)超聲檢查、內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用是鑒別的關(guān)鍵[3]。近幾年來國內(nèi)外文獻關(guān)于特殊部位發(fā)生的滋養(yǎng)細胞腫瘤都有報道。Flavia Sorbi等[4]2013年報道了1例30歲有剖宮產(chǎn)史女性發(fā)生在宮頸峽部的絨毛膜癌，極類似子宮瘢痕妊娠。張彥玲等[5]2015年報道了1例28歲患者誤診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的滋養(yǎng)葉細胞腫瘤。GTN產(chǎn)生血β-HCG水平比正常妊娠期高3～100倍，由絨毛合體滋養(yǎng)細胞形成的特異性腫瘤標志物，是診斷、治療和隨訪最有效的方法[6]。GTN影像學(xué)檢查例如彩色超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)典型的GTN患者的子宮動脈阻力指數(shù)（RI）＜0.4和搏動指數(shù)（PI）＜1.5，PI是腫瘤功能性脈管系統(tǒng)的預(yù)測因素，其有利于幫助診斷GTN和監(jiān)測預(yù)后隨訪[7-8]。FIGO提出初步篩查推薦X線檢查，而高危和存在明顯轉(zhuǎn)移病灶的患者推薦CT檢查[9]PET/CT是目前最有效識別腫瘤病變的方式，其確定腫瘤的范圍灶及轉(zhuǎn)移病灶有優(yōu)勢，同時還可以評估高危腫瘤患者對治療的反應(yīng)，常用于復(fù)發(fā)的GTN患者[10]。

GTN按照FIGO分期和評分的不同，制定不同的化療治療方案。目前低危GTN主要選擇單藥化療方案如甲氨蝶呤[11]。高危GTN選擇多藥物聯(lián)合多程化療如EMA-CO、FAEV方案[12]。GTN是唯一可以通過單純化療治愈的疾病，治愈率高達90%，但有文獻報道經(jīng)過規(guī)范化療治療的患者緩解后復(fù)發(fā)率平均為3%。嚴格密切監(jiān)測血HCG和結(jié)束化療后至少6個月內(nèi)避孕非常重要[13]。BCCOE等腫瘤研究機構(gòu)文獻報道GTN趨于年輕化[14]。對渴望生育的女性來說，避免不必要的化療對卵巢和生育功能的破壞，及時治療GTN可以提高治愈率，提高生育的概率。