駱文香 張鴻慧 崔向華 刀薈薪 綜述 何小紅 審校

1.中國人民解放軍第四五四醫(yī)院(南京, 210002)；2.云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院；3.云南省新平縣人民醫(yī)院；4.武警浙江總隊醫(yī)院

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最基本手術(shù)，但剖宮產(chǎn)瘢痕部位憩室(CSD)和剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)、剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位(CSIE)等遠期并發(fā)癥不容忽視[3]。筆者復習國內(nèi)外眾多關(guān)于CSD研究成果，發(fā)現(xiàn)CSD高危因素可能與術(shù)中子宮下段切口位置及其縫合方式或縫合技術(shù)、CSIE、鉗夾子宮切口所用器械與縫合材料、剖宮產(chǎn)時機及次數(shù)、子宮位置、感染、多胎妊娠、縮宮素引產(chǎn)、年齡、營養(yǎng)不良與肥胖、其他不良嗜好如吸煙、酗酒、甚至吸毒等因素有關(guān)，現(xiàn)就其相關(guān)因素進行綜述。

1 剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置

子宮下段切口位置過高，如擇期剖宮產(chǎn)，宮口未擴張，子宮下段形成不好或尚未形成等，切口上緣可能達到宮體部位，其肌層厚、短，下緣位于子宮下段，肌層薄、長，很難按解剖層次對位并整齊縫合，上、下緣組織結(jié)構(gòu)不同，肌肉張力不同，收縮強度存在差異性，復舊程度亦隨之表現(xiàn)為不同步；又由于宮口未開，術(shù)后惡露不易流出，宮腔內(nèi)壓增加，易出現(xiàn)子宮切口愈合不良，形成CSD[5-7]。相反，子宮下段切口位置過低，特別是接近宮頸內(nèi)口者宮頸肌性組織少，血液供應差，愈合能力差；或縫線穿過子宮內(nèi)膜，增加子宮切口組織缺血、缺氧、壞死、愈合不良，形成CSD。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段切口向兩端延伸或向下撕裂呈“T”形、“Y”形、甚至“U”形、“W”形等不規(guī)則錯位撕裂傷，內(nèi)膜及肌層向外呈疝狀突出，不易對位整齊縫合，或縫合留有腔隙，影響其愈合，形成CSD。

Vikhareva等[8]通過陰道超聲、宮腔造影測量CSD上界距宮頸內(nèi)口距離，顯示宮縮規(guī)律時間長于5h者，剖宮產(chǎn)子宮切口位置較低，CSD亦較大，提示子宮切口位置較低是CSD危險因素。陳京亭[9]對瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)研究結(jié)果顯示，子宮下段切口位置異常(低于或高于膀胱反折腹膜下1.5～2cm)，CSD發(fā)生率(70.0%，21/30)明顯高于位置正常(膀胱反折腹膜下1.5～2cm)者(11.5%，14/96)。韋春姣等[10]對有剖宮產(chǎn)史婦女進行陰道B超檢測，CSD組瘢痕位置較瘢痕完整組更接近宮頸內(nèi)口(P=0.013)，但logistic回歸分析，瘢痕位置與CSD形成無關(guān)，即剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置并不影響CSD形成(P>0.05)。

2 剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式

有報道，采用子宮下段橫切口單層縫合者，發(fā)生CSD風險低于雙層縫合者[11]。Yazicioglu等[12]前瞻性研究結(jié)果顯示，采用全層縫合(包括子宮內(nèi)膜層)較分層縫合(但不包括內(nèi)膜層者)，CSD發(fā)生率顯著降低。Hayakawa等[13]采用連續(xù)縫合包括子宮內(nèi)膜者，CSD風險低于間斷縫合者。Ceci等[14]對初次子宮下段剖宮產(chǎn)，采用間斷縫合后形成局部缺陷中位數(shù)4.6mm2(1.9～8.2 mm2)低于連續(xù)鎖邊縫合者6.2mm2(2.1～14.7 mm2)。而Glavind等[15]研究結(jié)果表明，雙層縫合可增加CSD剩余肌層厚度，但CSD寬度和深度與單、雙層縫合無明顯關(guān)系。Hamar等[16]研究也提示，單層或雙層縫合并不影響子宮瘢痕厚度。Roberge等[17]系統(tǒng)綜述顯示單層或雙層縫合時全層或避開子宮內(nèi)膜層等均不影響子宮瘢痕恢復。陽笑等[18]采用穿透內(nèi)膜縫合子宮，追蹤至術(shù)后2年，結(jié)果連續(xù)單層縫合子宮肌層及內(nèi)膜層CSD發(fā)生率(2.78%，8/288)低于連續(xù)套鎖縫合(6.44%，13/202)(P<0.05)。劉利虹等[19]采用雙層縫合子宮切口，CSD發(fā)生率(5.5%，11/200)低于單層縫合者(12.4%，28/226)(P<0.05)。

這些研究提示子宮下段橫切口雙層、分層、間斷、連續(xù)套鎖縫合等“復雜”縫合方式，發(fā)生CSD風險分別高于其對應研究的單層、全層、連續(xù)、連續(xù)單層縫合等“簡單”縫合方式。理論上，“復雜”縫合方式是比“簡單”縫合方式更為“牢固”，但其縫合線、線結(jié)增加，縫合線、線結(jié)與肌層及其內(nèi)膜接觸面積增大，“異物”刺激使局部炎癥及其肌層纖維重塑增加，增加了子宮切口扭曲變形并發(fā)生CSD的幾率；同時，“牢固”的“復雜”縫合方式可能使子宮切口縫合呈現(xiàn)“過緊”狀態(tài)，影響其血液供應或循環(huán)功能，影響愈合而形成CSD。Morris[20]對有剖宮產(chǎn)史的子宮標本進行病理檢查發(fā)現(xiàn)，92%子宮切口瘢痕部位存在縫線殘留，出現(xiàn)巨細胞反應；75%子宮下段切口呈現(xiàn)扭曲變形伴擴張。

3 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位內(nèi)膜異位

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口肌層、內(nèi)膜層一起縫合，子宮內(nèi)膜處遺留針眼和絕對子宮內(nèi)膜帶入，增加子宮內(nèi)膜直接種植機會，引起子宮切口處內(nèi)膜增生、出血，導致醫(yī)源性子宮切口子宮內(nèi)膜異位病灶[21-22]，隨著異位內(nèi)膜反復剝脫、出血，切口處壓力增加，導致CSD[23-25]。Morris[20]對有剖宮產(chǎn)史的子宮標本進行病理檢查發(fā)現(xiàn)，61%子宮切口瘢痕部位見子宮內(nèi)膜堆積現(xiàn)象，28%發(fā)現(xiàn)局限性子宮內(nèi)膜異位病灶。Fabres等[26]對剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)嚴重下腹疼痛伴異常子宮出血者行全子宮切除術(shù)，病理檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕處增寬形成CSD，鏡下CSD內(nèi)子宮內(nèi)膜呈“overhang”狀態(tài)，即子宮內(nèi)膜擁擠而懸吊于瘢痕陷凹之上。陰道超聲研究結(jié)果則與此相反，Yazicioglu等[12]超聲觀察結(jié)果顯示，不包括內(nèi)膜層縫合方式的CSD發(fā)生率(68.8%)高于包括內(nèi)膜層縫合方式(44.7%)，風險增加2.7倍(95% CI 1.016～7.268)。但鐘煥霞[27]的logistic回歸分析，并沒有發(fā)現(xiàn)是否包括子宮內(nèi)膜的子宮切口縫合方式是形成CSD危險因素(OR=0.588，95% CI 0.156～2.215)。

4 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合材料、縫合技術(shù)

目前研究認為剖宮產(chǎn)術(shù)后6月子宮切口基本恢復正常，但完全愈合時間尚無定論[28]。有學者認為CSD屬于醫(yī)源性疾病[29]。Chen等[30]研究證實：剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合材料、縫合層數(shù)、縫合時是否帶入子宮內(nèi)膜及縫合線松緊度是否適中等均可能影響子宮切口愈合?？p合過密、過緊直接影響子宮切口組織血液供應，缺血、缺氧使切口組織壞死、留有死腔或形成腔隙、裂隙、竇道、感染，發(fā)生CSD。另外，縫合線牽拉過緊使所縫組織呈“切割”狀態(tài)，引起切口出血、形成血腫，同樣發(fā)生CSD[30]；相反，縫合線過稀、過松達不到止血效果，也易形成CSD。此外，不整齊、錯位縫合形成皺褶或凸凹不平或“窩”狀，形成醫(yī)源性CSD。

5 剖宮產(chǎn)時機

國外學者研究認為選擇性剖宮產(chǎn)CSD發(fā)生概率增加[12-13]。與此相反：王靜璇等[29]研究發(fā)現(xiàn)(logistic回歸分析)：已進入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)(OR=0.543，P=0.015)。其他研究認為：產(chǎn)程≥5h、先露降至骨盆入口之下、宮口開大≥5cm的產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)，子宮切口位置可能較低，特別是接近宮頸組織學內(nèi)口，增加CSD形成，因而臨產(chǎn)可能為CSD危險因素[8,27,31-32]。理由是急診剖宮產(chǎn)增加手術(shù)難度，易造成宮體或?qū)m體-宮頸撕裂傷，增加出血量，組織細胞缺血缺氧，影響切口愈合，形成CSD。剖宮產(chǎn)時子宮下段橫切口肌層斷裂越少，術(shù)后子宮峽部恢復至正常厚度可能性越大。選擇性剖宮產(chǎn)，子宮下段往往形成不佳或未形成，切口位置偏高，肌層斷裂增多，特別是剪刀方式延長切口者，全部肌層甚或子宮動脈分支被直接剪斷，明顯增加術(shù)中出血量，術(shù)后切口部位回縮宮體下部，瘢痕組織變薄、凹陷幾率增加而形成CSD。

6 剖宮產(chǎn)次數(shù)

剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕部位不可能恢復到原始解剖與功能狀態(tài)，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，特別是部分學者提倡≥2次剖宮產(chǎn)時，子宮切口選擇原瘢痕上方或避開原瘢痕，子宮瘢痕部位面積隨其剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而增加，正常肌層組織則隨之越來越少，瘢痕部位纖維化、局部增生、血液循環(huán)不良等影響其愈合，出現(xiàn)CSD風險越來越大[17,31,33-34]。

Fabres等[26]研究發(fā)現(xiàn)CSD組剖宮產(chǎn)次數(shù)多于非CSD組(P=0.04)。Wang等[35]研究結(jié)果：剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮切口愈合與修復越差，CSD寬度或深度越大。Osser等[33]研究結(jié)果，1、2、3次剖宮產(chǎn)后CSD檢出率分別為61%(66/108)、81%(35/43)、100%(11/11)，至少有一處大CSD比率分別為14%(15/108)、25%(10/43)、45%(5/11)。VikharevaOsser等[8]研究提示，1、2、3次剖宮產(chǎn)后CSD發(fā)生幾率分別為6%、7%和18%。鐘煥霞[27]研究結(jié)果，CSD發(fā)生率48.4%(46/95)，1、2、3次剖宮產(chǎn)者CSD發(fā)生率分別為33%、67%、100%；Enter回歸分析提示多次剖宮產(chǎn)發(fā)生CSD風險提高13.73倍(95% CI 3.150～59.852)，是CSD危險因素。劉婷艷等[36]對有剖宮產(chǎn)史患者宮腔鏡檢查，CSD發(fā)病率為64.29%(270/420)，也提示多次剖宮產(chǎn)是CSD危險因素之一。

7 子宮位置

國外學者研究指出：后傾后屈子宮者，剖宮產(chǎn)后發(fā)生CSD風險比前傾前屈子宮者增加[31,33,35,37]。后傾后屈子宮使子宮下段橫切口過度伸展，愈合過程中切口上、下緣之間機械牽拉使其張力增加，切口局部缺血、缺氧狀態(tài)增加，組織細胞氧分壓降低，局部膠原蛋白生成緩慢或缺如，延緩切口愈合，增加CSD幾率[17,38]；其次，剖宮產(chǎn)后惡露或經(jīng)血逆重力方向流出，導致惡露或經(jīng)血排出不暢，容易增加感染機會使切口愈合不良，形成CSD；再次，宮腔內(nèi)壓力增加，切口愈合不良處慢慢向外膨出形成CSD。

VikharevaOsser等[8]對1次剖宮產(chǎn)后6～9月，陰道超聲測量子宮切口瘢痕，提示CSD與后屈子宮相關(guān)(OR=2.9，95%CI 1.0～8.3，P=0.047)。 鐘煥霞[27]的研究顯示，后位子宮CSD發(fā)病風險是前位子宮的7.8倍(95% CI 2.090～29.655)。

8 感染

生殖道炎癥、胎膜早破、羊水污染等有感染征象者，或剖宮產(chǎn)子宮切口位置過低、產(chǎn)程異常、細菌逆行進入宮腔、羊膜腔等無法避免的細菌侵入，均可增加感染機會，影響切口愈合，增加CSD風險[39-40]。Hayakawa等[13]對剖宮產(chǎn)后1個月子宮切口愈合情況超聲檢查，提示胎膜早破可增加CSD風險。黨淼[41]對CSD病例研究顯示：肥胖、貧血、糖尿病、術(shù)中血量多、手術(shù)時間長、胎膜早破和術(shù)前未使用抗生素是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的危險因素。

9 多胎妊娠

Hayakawa等[13]研究提示多胎妊娠是CSD危險因素。多胎妊娠子宮過度膨脹，肌纖維過度伸展，機體負荷量、血氧需求量增加，易出現(xiàn)缺血缺氧、體質(zhì)虛弱等多種母體并發(fā)癥，直接影響剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后子宮復舊，影響切口愈合，形成CSD。

10 縮宮素引產(chǎn)

Vikharevaosser等[8]研究認為使用縮宮素引產(chǎn)者，發(fā)生CSD風險增加(OR=6.3，95% CI 2.3～17.3)。

11 年齡

Tower等[31]研究提示：年齡≤30歲是CSD危險因素。但VikharevaOsser等[8]認為，CSD較大年齡者(>30歲)是CSD易感因素。冷應蓉等[42]研究提示年齡>30歲發(fā)生CSD者遠高于年齡<30歲，認為可能與高齡婦女體內(nèi)激素水平開始下降，自身免疫力水平較低，不能抵抗細菌侵襲有關(guān)。

12 營養(yǎng)不良與肥胖

Nishida等[43]研究認為皮下組織厚度>2cm，影響剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合。Matsubara等[44]研究結(jié)果顯示，皮下組織最大厚度是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良獨立危險因素(P<0.01)。

綜上所述， 國內(nèi)外眾多學者對CSD危險因素研究結(jié)果不盡一致，部分存在較大爭議，目前尚缺乏前瞻性、大樣本、多角度、多中心臨床觀察和研究。筆者認為提高CSD等剖宮產(chǎn)后遠期并發(fā)癥認識，控制剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量與手術(shù)質(zhì)量，注重剖宮產(chǎn)術(shù)中“子宮切口處理模式”，可以避免或減少發(fā)生CSD。