熊 靜 郝麗娟

重慶市婦幼保健院(401147)

1 臨床資料

患者，33歲。因“停經(jīng)22周，下腹墜脹不適2天”于2017年11月20日入院。入院診斷：妊娠22周，孕5產(chǎn)1，先兆流產(chǎn)。既往孕4產(chǎn)1，人工流產(chǎn)2次，順產(chǎn)1次(因產(chǎn)時(shí)胎盤粘連于本院行清宮術(shù))，稽留流產(chǎn)1次，末次妊娠為2017年1月，孕2月因稽留流產(chǎn)在本院行藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)。2016年8月9日因“清宮術(shù)后經(jīng)量減少4年”在本院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)及放置宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)中見(jiàn)宮腔雙側(cè)壁內(nèi)聚，見(jiàn)纖維縱向粘連，以右側(cè)明顯，右側(cè)宮角封閉，未見(jiàn)右輸卵管開口。宮腔粘連AFS評(píng)分6分。2016年9月1日因“宮腔粘連分離術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器”在本院行宮腔鏡檢查術(shù)及取器術(shù)，術(shù)中見(jiàn)正常宮腔形態(tài)。術(shù)后4個(gè)月(2017年1月)稽留流產(chǎn)1次，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后月經(jīng)未見(jiàn)明顯改變，故本次妊娠前未建議行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。此次入院因捫及宮縮，彩超提示宮頸縮短，但內(nèi)口閉合，考慮先兆流產(chǎn)予以安寶保胎治療。于入院第2天(11月21日)晨陰道檢查宮口已開，考慮難免流產(chǎn)，與患者及家屬溝通后，放棄本次妊娠，予以米非司酮引產(chǎn)。11月21日下午經(jīng)陰道分娩一男死嬰，胎盤未娩出。予加強(qiáng)宮縮后觀察30min，胎盤仍無(wú)剝離征象。遂在超聲引導(dǎo)下行鉗夾清宮術(shù)，術(shù)中出血多，血壓最低70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率100次/分(休克指數(shù)1.4),估計(jì)出血量800ml。給輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿350ml，術(shù)后密切觀察生命體征。11月21日晚自訴下腹脹痛，陰道出血少，夜間彩超提示于宮腔底部見(jiàn)范圍約4.0cm×3.0cm不均質(zhì)強(qiáng)回聲，邊界不清，與肌層分界不清，其底部似與盆腔相通，異?；芈晝?nèi)可見(jiàn)范圍約1.3cm×1.1cm，欠規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。子宮后方見(jiàn)范圍約4.0cm×1.5cm游離無(wú)回聲區(qū)；雙側(cè)髂窩，肝腎間隙，脾腎間隙均可見(jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)，深度分別約2.4，1.5，4.4，1.7cm，未作剖腹探查術(shù)。11月22日晨仍訴下腹脹痛不適，面色較蒼白，腹軟，無(wú)明顯肌緊張，宮底部壓痛，無(wú)明顯反跳痛,陰道流血少。復(fù)查彩超示：右側(cè)壁漿膜連續(xù)性不清，右側(cè)宮角部可見(jiàn)6.1cm×4.3cm的中低回聲外凸，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均，內(nèi)部可見(jiàn)較多斑片狀強(qiáng)回聲，見(jiàn)1.3cm×1.0cm的無(wú)回聲區(qū)，血流信號(hào)豐富。子宮前、后方分別見(jiàn)5.3cm×2.3cm、3.7cm×1.3cm游離無(wú)回聲區(qū)。雙側(cè)髂窩、脾腎間隙及肝腎間隙均可見(jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)。復(fù)查血紅蛋白69g/L。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮有腹腔內(nèi)出血，遂于2017年11月22日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔及下腹暗紅色積血約400ml，血塊約100g。子宮右側(cè)宮角處向外凸起約5cm×6cm大小，表面見(jiàn)大量紫藍(lán)色怒張血管，肌壁極薄，呈紙樣。其右后壁見(jiàn)一1.5cm×1cm大小破口，破口處附著血凝塊，并見(jiàn)活動(dòng)性出血。遂行右側(cè)子宮角部胎盤植入部位切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)較順利，術(shù)中出血200ml，輸紅細(xì)胞懸液4U。術(shù)后病檢結(jié)果(右側(cè)宮角切除物)：子宮胎盤植入。術(shù)后第5天患者恢復(fù)出院。

2 討論

子宮粘連是不育原因之一[1]。宮腔粘連分離術(shù)后再次妊娠有胎盤植入和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。本例為宮腔鏡下子宮粘連分離術(shù)后妊娠22周難免流產(chǎn)，清宮術(shù)中子宮破裂。

分析此例有幾處值得注意的地方。首先該患者子宮破裂處為胎盤植入部位，而該部位恰好在宮腔粘連分離處。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)宮腔粘連分離術(shù)后妊娠是高危妊娠，可導(dǎo)致不良后果，如胎盤植入、胎盤粘連、早產(chǎn)等。其次, 該例發(fā)生中孕難免流產(chǎn)的可能原因是胎盤異?；蚋腥镜纫蛩卣T發(fā)宮縮。因既往無(wú)中孕流產(chǎn)或早產(chǎn)病史，此次發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí)可捫及宮縮，彩超提示宮頸內(nèi)口閉合，不考慮宮頸機(jī)能不全，但該例再次妊娠前需評(píng)估宮腔情況并排除宮頸機(jī)能不全。第三，該例在超聲引導(dǎo)下清宮，仍發(fā)生子宮破裂，考慮可能原因：①術(shù)前或術(shù)中超聲未提示胎盤植入及破裂部位處肌層菲薄,以致未引起醫(yī)生的重視;②清宮術(shù)者對(duì)子宮粘連術(shù)后再次妊娠可能出現(xiàn)胎盤植入認(rèn)識(shí)不足。第四,對(duì)此類高危妊娠患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下如出現(xiàn)了生命體征異常及不能解釋的貧血等情況時(shí)，應(yīng)考慮到子宮破裂的可能，及時(shí)手術(shù)探查是首選的治療方法，本病例在清宮當(dāng)晚也可以考慮行剖腹探查術(shù)。第五,對(duì)于有生育要求的子宮粘連患者，宮腔粘連分離術(shù)是一種安全有效的治療方法[3]。但宮腔鏡手術(shù)技巧、術(shù)后藥物治療時(shí)間及術(shù)后最佳妊娠時(shí)間等都是值得思考，如何做到既能滿足患者的生育要求，又能將并發(fā)癥降到最低是每一位臨床醫(yī)生應(yīng)注意的問(wèn)題，在妊娠后及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入并作相應(yīng)的處理對(duì)保證母兒安全也很重要。

本例患者既往有胎盤粘連及多次宮腔操作史，宮腔粘連分離術(shù)后妊娠，中孕出現(xiàn)難免流產(chǎn)，應(yīng)視為高危妊娠，因此清宮是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的，且清宮術(shù)前做好了充分準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。但因子宮破裂處未傷及大血管，雖有血壓下降，但經(jīng)過(guò)補(bǔ)液輸血休克迅速糾正，而未及時(shí)行剖腹探查術(shù)。本例引產(chǎn)前未進(jìn)行全面評(píng)估(行B超、MRI了解胎盤是否存在植入)應(yīng)引以為戒，在引產(chǎn)后觀察中出現(xiàn)了腹痛及B超提示液性暗區(qū)，沒(méi)有及時(shí)行剖腹探查術(shù)也是今后工作中應(yīng)注意的。近年來(lái),隨著流產(chǎn)及各類宮腔鏡手術(shù)的廣泛開展,宮腔粘連發(fā)病率呈上升趨勢(shì),宮腔粘連術(shù)后妊娠增多,從妊娠早期即應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),本例再次提醒了高危妊娠管理的必要性。