王 苗，靳寸朵*，趙小麗，麻 雷，賈桂香

（解放軍第302醫(yī)院，北京 100039）

隨著醫(yī)療的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，院感方面問題逐漸受到重視，消毒供應(yīng)中心也逐步的在各大醫(yī)院中擔(dān)任著集中供應(yīng)的任務(wù)，要求對整個醫(yī)療環(huán)節(jié)做到全方位的控制。但是，在集中供應(yīng)工作中面對的困難很多，高壓蒸汽滅菌中的濕包問題就是其中影響很大的一項，以下為針對我院消毒供應(yīng)中心的濕包問題展開分析及對照解決的措施。

1 概 述

濕包分為外部濕包和內(nèi)部濕包，外部濕包是滅菌后可以觸摸感受到或者直接看到的潮濕或者水珠，內(nèi)部濕包則需在使用時，由使用者打開包后發(fā)現(xiàn)并報告。

濕包之所以可造成嚴重院內(nèi)感染的原因在于濕包的部分可成為細菌直接通過包裝外部進入內(nèi)部屏障的一個通道，包裝的阻菌性由此降低，即滅菌后的無菌包隨時有被污染的可能，大大的增加了病人院內(nèi)感染的風(fēng)險，也就是為什么重視濕包為控制院內(nèi)感染的重要原因之一。由于消毒供應(yīng)中心接管的是醫(yī)院集中供應(yīng)的任務(wù)，由面對單一承擔(dān)滅菌工作到承擔(dān)所有環(huán)節(jié)的處理工作，突然轉(zhuǎn)變的工作量及環(huán)節(jié)的繁瑣性的增強，凸顯了各環(huán)節(jié)中平時不明顯的問題，其中，濕包問題即為其中有明顯影響的一項。

2 原 因

2.1 設(shè)備操作不當(dāng)

由于消毒供應(yīng)中心的人員配比要求，相關(guān)工作崗位的技術(shù)工人流動性較大，專業(yè)知識培訓(xùn)程度不夠，操作人員對設(shè)備排水過程不熟悉，排除冷凝水時間過短，冷凝水未排除干凈即開始預(yù)熱程序，蒸汽中含水量過高導(dǎo)致滅菌過程中滅菌包無法完全達到預(yù)定干燥水平。

2.2 包裝不合格

在進行器械或者敷料的組合及包裝時，未配備可稱量的專業(yè)儀器設(shè)備，并且要求不嚴格，包裝后體積過大，器械過多，無標(biāo)準化，未嚴格執(zhí)行WS 310.1-2016的規(guī)范要求。

2.3 裝載不合格

相關(guān)操作以技術(shù)工人居多，流動性大，專業(yè)理論知識點及掌握相關(guān)的操作技術(shù)不夠熟練，導(dǎo)致裝載量過多，滅菌架裝載物品間距較小，不利于蒸汽對滅菌包的穿透，及滅菌程序?qū)Υ郎缇锲返母稍镞_不到預(yù)定效果。WS 310.1-2016規(guī)范中對硬質(zhì)容器及超大超重包裝提出應(yīng)遵循廠家提供的滅菌參數(shù)的要求。

2.4 冷卻時間過短

由于急診手術(shù)器械及敷料的要求時間限制，要求滅菌結(jié)束后立即進行下送，導(dǎo)致滅菌程序結(jié)束后冷卻時間過短或直接將無菌物品裝載架拉出至存放間，物表溫度未經(jīng)過降溫過程突然下降都是直接造成濕包的主要原因。

2.5 蒸汽質(zhì)量

由于大多數(shù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心都是由院內(nèi)鍋爐房統(tǒng)一供應(yīng)蒸汽，蒸汽質(zhì)量隨著鍋爐添水量變化，可達到要求的飽和蒸汽質(zhì)量不能得到保證。

2.6 待滅菌物品不合格

在包裝器械時，包內(nèi)器械未達到完全干燥（此現(xiàn)象常見于管腔類如腔鏡器械或瓶、筒等容器類出現(xiàn)）或由于突然增加使用量的敷料包未等干透即打包滅菌，即待滅菌物品本為濕包狀態(tài)，此類情況既使經(jīng)過高壓蒸汽滅菌器的干燥程序后也很難達到干燥要求。

2.7 使用者未報告

使用者在開包使用的過程中未檢查無菌包的合格狀態(tài)，或發(fā)現(xiàn)已濕包未報告和返回消毒供應(yīng)中心重新處理。

3 措 施

3.1 規(guī)范操作流程

細化操作規(guī)范及重新梳理工作流程，加強針對性培訓(xùn)及考核，尤其針對加強新上崗一年資的護士及技術(shù)工人的培訓(xùn)，提高在崗人員的責(zé)任心，加強對各項崗位規(guī)章制度依從性的檢查，嚴格遵守各項操作規(guī)程，并同時加強各級分管質(zhì)量控制組的監(jiān)管力度，將質(zhì)量控制監(jiān)管做到流程化及常態(tài)化。

3.2 嚴格規(guī)范待滅菌物品

在檢查包裝區(qū)增加稱重稱及測量尺，規(guī)范待滅菌物品的包裝，且重視裝載時待滅菌物品的裝載密度、間距是否有利于蒸汽的穿透及干燥程序的進行。嚴格執(zhí)行WS 310.1-2016規(guī)范中對待滅菌物品的相關(guān)規(guī)定。滅菌包包裝體積符合下排汽壓力容器不宜超過30 cm×30 cm×25 cm；脈動真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過30 cm×30 cm×50 cm[1]。摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開。裝載量達到：下排汽壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的80%。預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%；同時不應(yīng)小于柜室容積的10%和5%[2]。2017版規(guī)范著重指出了對卸載時的時間要求：冷卻時間＞30 min[3]。操作人員尤其注意檢查包裝不宜過緊（不利于蒸汽的穿透）且包裝過程中保持敷料及器械的干燥。

3.3 冷卻待滅菌物品

嚴格規(guī)范整體工作流程的檢查，滅菌程序結(jié)束后首先將滅菌器門半開5～10 min后再將物品裝載架拉出滅菌器。待滅菌物品溫度降至室溫時方可卸載或移動。

3.4 檢測輸入蒸汽

對鍋爐房送出蒸汽進行檢測，如蒸汽含水量大可在進汽管道上加裝疏水閥提前對不飽和蒸汽的排除。同時觀察濕包時間是否有相同性，并向鍋爐房供蒸汽處求得驗證是否與鍋爐房送汽加水時間一致，如一致，可建議每次減少加水量，同時在送汽管道上加裝多個疏水閥加強對鍋爐房溢水的排除。

3.5 儲備應(yīng)急包

加強對急診手術(shù)的處理能力，增加對急診手術(shù)器械及敷料包的數(shù)量，以應(yīng)對突發(fā)情況的處理。

3.6 宣傳

加強對院內(nèi)感染知識的宣傳力度，增強各個崗位的責(zé)任心，使全體工作人員都了解不合格滅菌包對院內(nèi)感染的重要性，可能對患者造成的傷害。提高使用者及處理者的安全意識，從而提高全院院感水平，增加滅菌包的合格使用率。

4 討 論

首先濕包帶來的是院內(nèi)感染控制問題，給患者增加了感染風(fēng)險。其次濕包問題也是對消毒供應(yīng)中心工作量的增加，濕包再處理等同于重新處理一個新滅菌包，從包內(nèi)器械的重新清洗、組合、包裝到滅菌其中每一環(huán)節(jié)都是必不可省，在無形當(dāng)中增加了整體的工作量。最后，濕包后包內(nèi)的紗布、棉球、刀片等一次性使用耗材都只能丟棄，不可重復(fù)利用，也造成了醫(yī)院的成本流失。

為了保證滅菌物品真正合格，必須控制和杜絕濕包的發(fā)生。應(yīng)建立濕包登記制度，認真分析產(chǎn)生濕包的原因并予以糾正。發(fā)現(xiàn)濕包堅決不許發(fā)放，加強消毒員及無菌物品管理人員的培訓(xùn)，嚴格遵守各項消毒操作規(guī)程，不斷學(xué)習(xí)新理論，新知識控制濕包發(fā)生，避免濕包應(yīng)用于病人治療過程中為預(yù)防院內(nèi)感染把好無菌物品質(zhì)量關(guān)，為臨床提供合格的無菌物品。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準.WS 310.1-2016[S].2016.12.27.

[2]周愛蓮,劉會芬.淺談高壓蒸汽滅菌濕包形成的相關(guān)因素與對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(32):11-12.

[3]陳曉燕,談紹峰.高壓蒸汽滅菌濕包原因分析及控制[J].中國實醫(yī)藥,2012,7(9):273-274.

[4]李俊梅,田友平,楊俊麗.供應(yīng)中心醫(yī)療器械物品經(jīng)高壓蒸汽滅菌后濕包管理研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(2):281-282.