鄧 嬡，黃雪英

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330002）

集束化這一個概念由美國健康研究所提出的，主要是由“集束化干預（Bundle of Care）”概念組成，這一概念主要是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，處理某種難以治愈的臨床疾病患者，其目的是幫助醫(yī)護人員為急危重癥患者提供全方位、立體化的醫(yī)療護理服務，通過護理措施使疾病恢復程度達到最大[1]。集束化干預也是提高醫(yī)療質量和患者結局的一種結構化方法[2]，集束化護理理念在臨床護理的多個領域得到廣泛應用[3]。

1 “集束化護理”的定義及應用的好處

“集束化護理（Cluster Based Care）”首先是作為預防呼吸機相關肺炎的發(fā)生的一種方法而被引進入ICU[4]。具體是指一組護理干預措施，包含幾個元素，且每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的結局[5]。它將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南，幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[6]。

2 手足口病

手足口病屬于全球性傳染病，首次爆發(fā)于新西蘭，于1957年提出了這一診斷名稱。它是學齡前兒童一種常見的傳染病，常表現(xiàn)為四肢及口腔等部位出現(xiàn)皰疹、皮疹和發(fā)燒，大多數(shù)預后良好[7]。手足口病是當前我國傳染病發(fā)病數(shù)最高的丙類傳染病，主要病源體為EV71，是該傳染病爆發(fā)以致死亡的根本因素[8]。主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播的疾病，多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。皮疹越少的患兒病情越嚴重，心率＞200/min，高血壓、外周白細胞增高和高血糖是患兒腦干和肺水腫的常見表現(xiàn)[9]。重癥患兒引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，其中重癥病死率在10%左右[10]。臨床除了積極的治療外，及時有效的護理措施能明顯促進患兒康復、改善預后[11]。

3 集束化護理在危重癥手足口病患兒中的應用

3.1 李艷麗[12]探究的集束化護理應用于手足口病并發(fā)多器官衰竭患兒的效果分析中，觀察組除了給予常規(guī)心電監(jiān)護、血氧飽和度、血糖、血壓及尿量監(jiān)測的護理外，還制定了集束化護理方案。①嚴格消毒和皮膚護理：護理人員必須穿隔離服，并用氯制劑對手、醫(yī)療設備、體溫計浸泡，不宜浸泡的用紫外線消毒。病房每天定時通風，定期為患兒更換衣服被褥保持干燥整潔。修剪指甲防止抓破皮疹，必要時包裹雙手或妥善約束。②病情變化處理：每天觀察患兒的體溫、血糖、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)以及是否發(fā)生氣胸及感染，嚴密注意生命體征及各項參數(shù)的變化，如有異常及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生積極治療。③保持患兒營養(yǎng)均衡，不能進食者給予鼻飼，同時保持口腔清潔。給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，減少患兒對疼痛和診治操作對患兒的刺激。④護理人員要及時關愛患兒，悉心呵護，同時與家屬進行溝通，讓他們了解疾病的進展和患兒的情況，從而配合醫(yī)護人員救治方案。結果顯示，觀察組住院天數(shù)和后遺癥方面明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但出院率和死亡率方面沒有差異；觀察組家屬滿意度、患兒配合情況、醫(yī)生認同度的指標明顯高于對照組，而護理投訴的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實了集束化護理可以加強護理人員的護理技能，降低住院時間，提高家屬滿意度，醫(yī)生的認同度和治療的有效率，具有臨床推廣價值。

3.2 隨著對國內(nèi)外護理方法的不斷研究與臨床應用，沈淑芬等[13]依據(jù)重癥手足口病的臨床分期，制定重癥手足口病分期集束化護理干預項目，并得出結論：分期集束化護理能有效阻斷重癥手足口病患兒病情的進一步發(fā)展，縮短住院時間，提高家屬滿意度。其中危重癥期的集束化護理干預項目包括：①入住隔離病房，限制陪護數(shù)量。②落實各項消毒隔離措施。③重點觀察神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，嘔吐、驚跳、肢體抖動的頻次是否減少，判斷四肢的肌力，發(fā)現(xiàn)異常即時反饋給醫(yī)生，調(diào)整脫水藥的用量、頻次。④建立兩條靜脈通路，合理安排脫水藥、大劑量靜脈丙球應用，記錄出入液量，保持患兒輕度脫水狀態(tài)。⑤及時采集相關標本，進行病原學檢測。⑥持續(xù)心電監(jiān)護，識別神經(jīng)源性肺水腫的早期表現(xiàn)，如心率增快、呼吸急促、血壓升高、經(jīng)皮血氧飽和度下降等，給予合適的氧療支持；識別循壞不良的表現(xiàn)，如心率快、出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長等，早期配合醫(yī)生擴容治療。

3.3 集束化綜合護理方案是目前境外與國外?？谱o理領域正在開展的集一系列護理措施為一體的綜合護理方案[14]。張玉玲等[15]報道了一例重癥手足口病合并多器官功能衰竭患兒采用集束化預防護理方案，患兒成功救治，痊愈出院。在重視基礎護理的同時，將急救護理、呼吸道護理、呼吸機環(huán)路的管理、重癥監(jiān)護技術、鼻飼的護理、各種管道的護理、皮疹的護理、口腔護理、心理護理、康復護理等結合起來，組成了與患兒實際病情相適應的集束化護理方案。并提出危重癥手足口病患兒的預防護理是全面的預防護理，它關系到患兒的所有治療環(huán)節(jié)。集束化綜合護理救治作為主動預防措施比傳統(tǒng)的被動預防更有針對性，更有效，真正實現(xiàn)了對危重癥的預防和救護功能。

3.4 復旦大學附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學科2009年5月～2009年7月收治危重癥手足口病患兒46例[10]。除了按照衛(wèi)生部2009版手足口病診療指南進行治療，同時加強了相應治療措施的集束化護理策略，通過加強消毒隔離，嚴格無菌操作，預防交叉感染，做好皮疹護理、口腔護理，密切動態(tài)觀察體溫、心率、心律、血壓、意識、肢體痙攣、四肢循環(huán)/毛細血管再充盈時間等，并嚴格液體控制、體溫控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及強化呼吸道管理，43例患兒病情控制，轉出PICU。EV71不僅是手足口病的主要病原，而且還可以導致嚴重的并發(fā)癥。最常見的嚴重并發(fā)癥是急性肺水腫，同時存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化和左心室收縮功能障礙，經(jīng)常在疾病發(fā)作的3～4天內(nèi)發(fā)生[16]，及時采取各種積極措施阻斷疾病進展非常重要。強調(diào)密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預是降低并發(fā)癥及死亡率的關鍵。在護理過程中，采用相應的集束化護理策略，有助于挽救危重癥病例，降低死亡率和致殘率。

4 結 語

手足口病是重要的公共衛(wèi)生問題之一，已成為一個日益嚴重的健康問題，因為沒有有效的化學預防或疫苗，在亞洲國家頻繁暴發(fā)甚至導致死亡，必須做好監(jiān)測維護[17]。危重癥手足口病患兒末梢循環(huán)不良高于肘部或膝關節(jié)，肺水腫涉及2/3的肺野，肺出血都與死亡密切相關（P＜0.01)[18]。集束化護理在危重癥手足口病患兒的護理為全面的護理：通過重點觀察神經(jīng)系統(tǒng)有無嘔吐、驚跳、肢體抖動，判斷四肢的肌力，發(fā)現(xiàn)異常即時反饋給醫(yī)生；及時發(fā)現(xiàn)并采取相應的干預措施，能夠真正實現(xiàn)對危重癥的預防和救護功能，有助于挽救危重患兒，降低死亡率和致殘率。同時可以加強護理人員的護理技能，縮短住院時間，提高家屬滿意度，醫(yī)生的認同度和治療有效率，值得臨床推廣應用。

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