鄭 穎，王效民*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

血管通路是維持性血液透析患者保證有效透析最重要的基本條件，因此，建立有效、穩(wěn)定的血管通路對于維持性血液透析患者尤為重要。我科于2014年1月～2017年6月對透析患者行深靜脈長期導管置管術317例，但因患者病情及血管條件等原因所致，其中39例患者出現了血流不暢或血栓堵塞情況，通過尿激酶進行溶栓、封管等治療，使血流量達到了滿意的效果，并延長了使用時間。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年6月在我科深靜脈長期導管置管術出現了血流不暢或血栓堵塞情況的患者39例作為研究對象，其中，男23例，女16例，年齡47～94歲，平均（65.8±8.5）歲。頸內靜脈置管25例，股靜脈置管14例，透析頻率為2～3次/周。導管內血栓形成的表現為完全堵塞或部分堵塞，導管周圍纖維蛋白鞘形成的主要表現為引血不暢而回血通暢[1]。39例患者的透析用導管均在透析前使用20 mL注射器反復抽吸并適當調整導管的位置及患者的體位，仍抽不出血液或血流不暢，不能達到透析治療所需的血流量，確定為導管內血栓形成或導管周圍纖維蛋白鞘形成。

1.2 方法

1.2.1 導管內尿激酶溶栓法

用0.9%氯化鈉注射液4 mL將尿激酶10萬U稀釋并搖勻，則含尿激酶2.5萬U/mL，從中抽取2 mL（余下的2 mL尿激酶溶液以備透析結束時封管使用）加0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL，則含尿激酶5000 U/mL備用。首先用無菌空注射器將導管內原有的封管溶液用力抽出，動、靜脈端至少各3～5 mL，此時導管內均為血液，其次用0.9%氯化鈉注射液將導管內的血液注回體內，動、靜脈端至少各5 mL，此時導管內均為0.9%氯化鈉注射液，再將備用的5000 U/mL尿激酶溶液按照導管上標識的容量進行推注，夾閉夾子，正壓封管，用肝素帽封好導管口，使尿激酶溶液在導管內保留20～30 min后回抽出導管內被溶解的纖維蛋白或凝血塊，同時檢查導管的通暢度，如果導管血流量能夠滿足透析治療，則可立即上機行血液透析治療，如血流量仍不能滿足透析治療，則可重復上述溶栓治療，一般反復進行三次。

1.2.2 注射泵泵入尿激酶溶栓法

經過上述溶栓處理后仍不能達到透析治療所需血流量時，我們予以0.9%氯化鈉注射液20 mL將尿激酶5～10萬U稀釋并搖勻，經血流不暢的導管由注射泵緩緩泵入，10 mL/h，至少2小時泵完，再抽吸導管內的血液進行檢查導管的通暢度。泵入過程中嚴密觀察患者的生命體征及有無過敏、出血等不良反應。

1.2.3 尿激酶封管法

治療結束后，用剩余的2 mL（含5萬U）尿激酶溶液加入肝素鈉溶液2mL～3mL配制成4 mL～5 mL的封管溶液，則含尿激酶10000 U～12500 U/mL，然后按照導管上標識的容量進行封管，保留至下次透析。尿激酶和肝素鈉兩者同時使用存在著協(xié)同作用[2]。

2 結 果

11例經過1次尿激酶溶栓后導管通暢，7例經過2次尿激酶溶栓后導管通暢，7例經過3次尿激酶溶栓后導管通暢，可達到透析治療所需的血流量。14例經過3次尿激酶溶栓后仍不能達到透析治療所需的血流量，經采用20 mL（含5～10萬U）尿激酶溶液由注射泵緩慢泵入方法后導管均通暢，而且達到透析治療所需的血流量，其中1例經過上述方法溶栓維持2個月后因導管無法再通予以更換導管。至今為止有12例因動靜脈內痿成熟已將導管拔除，有6例患者因其他原因死亡，其余21例患者均繼續(xù)應用長期導管透析至今。使用時間最長者已近3年余。

3 護 理

3.1 心理護理

對需要進行透析用導管溶栓的患者在溶栓前做好解釋工作。由于導管堵塞，患者一般表現為精神緊張、恐懼感，護理人員應以親切的態(tài)度、適當的語言主動熱情的與患者及家屬進行溝通交流，了解其心理狀況，給予患者最大的精神安慰，使其產生信任感，并講解溶栓的目的、方法、效果及介紹成功的病例等，讓患者了解溶栓的重要性，消除其緊張情緒，使其增強信心并積極配合治療。

3.2 溶栓禁忌癥

詳細詢問患者有無溶栓禁忌癥，如有出血傾向的患者，近期有手術、創(chuàng)傷的患者，活動性潰瘍病及結核病患者，嚴重高血壓患者及對藥物過敏者等情況禁止溶栓。

3.3 嚴格無菌操作

在操作過程中應嚴格遵循無菌操作原則，預防感染產生：①溶栓前檢查導管是否固定完好，縫線有無脫落。穿刺部位皮膚有無紅腫、滲液、滲血等現象。操作時護理人員戴口罩及無菌手套，患者也要戴口罩，防止口、鼻部細菌進入置管部位，嚴禁他人圍觀。②置管部位皮膚及外展導管用碘伏進行消毒，以去除管口周圍皮膚的細菌及污垢，避免滋生細菌及污物進入傷口，更換無菌敷料，妥善固定。③鋪無菌巾，將外展導管置于無菌巾上，使外展導管處形成無菌區(qū)域。取下肝素帽，再次用碘伏消毒動、靜脈管口各兩遍后置于無菌紗布上，進行溶栓治療。④治療結束，用新的肝素帽將導管口蓋好，再用無菌敷料包裹整個外展導管并妥善固定。

3.4 病情觀察

嚴密觀察患者病情變化及有無藥物過敏反應及出血等并發(fā)癥。本組病例中有3例患者在首次溶栓時出現血壓過高，手心出汗等癥狀，通過對患者的觀察及詢問確定為恐懼緊張所致，囑患者閉上眼睛，慢慢深呼吸，輕輕撫摸患者的手部，再加以心理疏導，并介紹成功的病例，分散患者的注意力，經過20～30 min后，3例患者血壓均降至正常范圍。其他患者無不良反應。

3.5 健康指導

（1）養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣。保持局部清潔、干燥。發(fā)現潮濕、松脫、污染后及時消毒、更換敷料。避免淋浴，洗澡時將導管部位使用防水敷料貼貼好，不要讓水流入置管部位，防止感染的發(fā)生。（2）不宜劇烈運動。睡覺時盡量取平臥位或導管對側臥位，避免導管受壓、打折及牽拉而造成堵塞。（3）如發(fā)現導管異常立即就診，及時處理。（4）患者及家屬必須高度重視導管的自我護理。

4 討 論

長期透析用導管在臨床應用中經常會出現血流不暢或血栓堵塞等并發(fā)癥，如發(fā)生就不能

保證患者的正常治療，更換導管或重新置管又會給患者造成很大的身心痛苦和經濟負擔。我們采用尿激酶溶栓及封管等對癥處置后，不但能達到透析所需的血流量，使透析治療能夠順利進行，并保證透析的充分性、提高患者的生活質量。同時也延長了導管的使用壽命。經過實踐證明，使用尿激酶溶栓及封管操作安全、簡便、不良反應小、效果理想，是長期透析用導管血流不暢或血栓、纖維蛋白鞘形成的最可行的治療方法。另外，導管作為一種異物留置在血管內，在血液流過時，纖維蛋白必然逐漸沉積在導管周圍，從而形成一層包裹在導管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘[3]，所以，即使血流量沒有改變也建議定期應用尿激酶溶栓來維護導管。

參考文獻

[1] 楊柳芬,伍時春.血液透析導管堵塞后尿激酶不同溶栓方法的應用與護理體會[J].臨床誤診誤治,2009,22(4):82.

[2] 夏 娟,馬玉英,居建忻.肝素尿激酶混合液在血液透析雙腔導管封管中的應用[J].解放軍護理雜志,2005,22(6):18-19.

[3] 徐兆萍,韓 華,王 檸.血液透析中心靜脈導管溶栓效果觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(1):80.