張清泉，沈建江

（江蘇省如東縣第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226400）

低分子肝素用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病，是目前全球應(yīng)用最廣的抗凝藥之一[1]。也是心內(nèi)科常見的使用藥物之一。而注射部位皮下出血及疼痛仍是最常見的不良反應(yīng)，給病人帶來困擾及痛苦。本文闡述了如何通過品管圈等護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法降低了皮下注射低分子肝素皮下出血的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～11月皮下注射低分子肝素的患者58例作為質(zhì)量改進(jìn)前的對照組，總注射針次512例，有皮下出血的350例，其中嚴(yán)重血腫2例。實(shí)施了品管圈、教學(xué)查房、每日床邊查房等質(zhì)量改進(jìn)工作后選取2017年2月～3月皮下注射低分子肝素的患者61例作為試驗(yàn)組，總注射針次520例，有皮下出血者52例，無血腫發(fā)生。對活動(dòng)前后皮下注射出血發(fā)生率進(jìn)行了比較分析。

1.2 方法

1.2.1 床邊查房

床邊查房發(fā)現(xiàn)1例皮下注射低分子肝素致局部皮下血腫的病例。患者，女性，68歲，無凝血功能障礙，口服華法林，腹壁皮下注射低分子肝素24 h后出現(xiàn)局部疼痛，疼痛評分達(dá)7分，B超提示血腫可能，評估病情后立即給予對癥處理，經(jīng)過及時(shí)的治療、護(hù)理，患者疼痛緩解，血腫吸收。

1.2.2 計(jì)劃

2016年9月成立了質(zhì)量管理小組，組長：護(hù)士長，組員：護(hù)理質(zhì)控員、責(zé)任組長、護(hù)理骨干各一名，小組決定就皮下注射低分子肝素引起皮下出血問題首先成立品管圈小組，由小組成員負(fù)責(zé)對注射低分子肝素相關(guān)知識開展循證工作，同時(shí)由質(zhì)量管理小組定期進(jìn)行督促檢查持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

1.2.3 實(shí)施

1.2.3.1 品管圈活動(dòng)

（1）成立QCC小組，責(zé)任組長（副主任護(hù)師）擔(dān)任圈長，護(hù)士長（主任護(hù)師）擔(dān)任輔導(dǎo)員，小組成員共8人，主題確定為降低低分子肝素皮下注射后導(dǎo)致的皮下出血發(fā)生率。（2）收集資料，以注射后出現(xiàn)皮膚瘀斑范圍作為出現(xiàn)程度的評價(jià)指標(biāo)：瘀斑直徑＜0.5 cm為不出血；瘀斑直徑0.5～2.0 cm為中度出血；瘀斑直徑＞2 cm或有血腫的作為重度出血[2]。并以此為標(biāo)準(zhǔn)制定了低分子肝素皮下注射部位觀察評估表，每班注射后在注射部位留下記號，并在評價(jià)表上填上注射時(shí)間及簽名，由下一班（約間隔12 h）觀察并記錄好出血程度。2016年10月～11月對58例皮下注射低分子肝素的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不出血的占31.64%，皮下出血發(fā)生率68.36%（其中中度出血發(fā)生率39.30%，重度出血發(fā)生率29.06%），其中皮下血腫2例。（3）原因分析，在收集資料的同時(shí)跟蹤護(hù)士操作方法及流程，進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)存在問題①科室無統(tǒng)一的操作流程。②護(hù)士以各自的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，缺乏可靠的循證證據(jù)支持。③科室年輕護(hù)士多，輪轉(zhuǎn)流動(dòng)性大，傳統(tǒng)帶教模式使護(hù)士在操作中缺乏思考，不能很好的將理論與實(shí)際結(jié)合。（4）制定標(biāo)準(zhǔn)化注射操作流程并進(jìn)行培訓(xùn)、實(shí)施。根據(jù)小組循證結(jié)果，制定操作流程：根據(jù)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄治療卡，經(jīng)第二人核對；備齊物品、藥物，攜至病人床旁，解釋；選擇注射部位：首選腹部，避開臍周5 cm之內(nèi)及臍上的部位，其余部位由臍垂直向下平分2處，注射時(shí)由外向內(nèi)，由上向下，每個(gè)注射點(diǎn)之間距離2 cm；注射部位輪換：Q12h的注射患者，早八點(diǎn)在右側(cè)，晚八點(diǎn)在左側(cè)，Qd的單日在左側(cè)，雙日在右側(cè)；常規(guī)消毒注射部位，左手食指及大拇指以5～6 cm的距離捏起患者注射部位皮膚以下的皮下組織，捏起的皺褶大于1.2 cm，以觸之較前疏松為宜；注射時(shí)針頭向下，不排氣，空氣彈至藥液上方，右手持注射器垂直進(jìn)針，回抽針?biāo)o回血后注射20～30 s，將空氣一并注入后停留10 s迅速拔針[3]；拔針后按壓5～10 min，按壓時(shí)避免過度用力，以壓迫點(diǎn)下陷5 mm為宜；常規(guī)終末處置。（5）調(diào)查方法，責(zé)任組長負(fù)責(zé)每日檢查組員皮下注射操作流程是否規(guī)范，同時(shí)繼續(xù)使用低分子肝素皮下注射部位觀察評估表進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)有皮下出血的，責(zé)任組長與當(dāng)事人共同查找原因，提出改進(jìn)措施。（6）評價(jià)，通過對2017年2月～3月61位患者520例注射針次進(jìn)行注射部位觀察評估，皮下出血發(fā)生率10.00%（其中中度出血8.60%，重度出血1.40%），無1例皮下血腫。

1.2.3.2 教學(xué)查房

質(zhì)量管理小組對特殊病人進(jìn)行教學(xué)查房，如：1例脊柱側(cè)彎伴極度消瘦的病人，皮下注射低分子肝素出現(xiàn)了1.5 cm左右的皮膚瘀斑，查找原因可能注射過深及注射部位偏腹壁外側(cè)皮下脂肪比較薄弱處；1例心梗溶栓的病人注射后12 h局部無變化，24 h后出現(xiàn)皮膚瘀斑。針對以上情況，對評估時(shí)間進(jìn)行了修改，凡溶栓的、凝血功能差的患者在注射后12 h及24 h分別評估1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；對消瘦的患者注射時(shí)取半臥位，雙腿彎曲，使腹部充分放松[4]，進(jìn)針深度約為針長的2/3左右，避開腹壁外側(cè)皮下脂肪更加薄弱的部位。同時(shí)制定了低分子肝素皮下注射注意事項(xiàng)：（1）預(yù)灌針劑注射器內(nèi)預(yù)設(shè)空氣0.1 mL，注射時(shí)不必排氣，一旦排氣，需回抽0.1 mL左右的空氣后再注射。（2）注射時(shí)針頭向下，空氣彈至藥液上方，注射畢將空氣一并注入，注射前如針頭處如有藥液，需輕輕甩掉。（3）對于消瘦的患者務(wù)必要捏起注射部位，注射時(shí)取半臥位，雙腿屈曲，進(jìn)針深度約為針長的2/3左右。（4）注射時(shí)回抽到血液，立即拔出，局部以食指、中指指腹同時(shí)按壓至少10 min。（5）首次發(fā)現(xiàn)患者有瘀斑的護(hù)士要匯報(bào)責(zé)任組長，由責(zé)任組長查找操作者，分析原因，再次指導(dǎo)，進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.3.3 質(zhì)量小組督查

護(hù)士長每日床邊查房，檢查注射局部情況，聽取病人主訴，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)分析和反饋。質(zhì)量管理小組每周進(jìn)行一次不定期的抽查，檢查護(hù)士操作流程是否規(guī)范，平均每月每名護(hù)士被查1次。質(zhì)量管理小組每月組織1次質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，對實(shí)際應(yīng)用中存在的優(yōu)缺點(diǎn)及皮下出血發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并及時(shí)反饋給責(zé)任組長，由責(zé)任組長反饋到各名護(hù)士。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組中，未出血468例，皮下出血52例，皮下出血的發(fā)生率為10.0%；對照組中，未出血162例，皮下出血350例，皮下出血的發(fā)生率為68.4%；試驗(yàn)組皮下出血率遠(yuǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（x2=4.68，P＜0.05）。

3 討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于低分子肝素皮下注射方法的研究較多，研究質(zhì)量參差不齊，臨床應(yīng)用時(shí)，不可依據(jù)某一單一研究結(jié)果進(jìn)行操作[5]，本科室針對低分子肝素皮下注射過程中存在的問題，成立了質(zhì)量管理小組，運(yùn)用品管圈活動(dòng)、教學(xué)查房、床邊查房、質(zhì)量管理小組監(jiān)督檢查等方法，鞏固了臨床護(hù)士皮下注射低分子肝素相關(guān)知識，規(guī)范了操作流程，將皮下出血發(fā)生率由68.36%降到了10.00%。

通過QCC小組的成立，分析導(dǎo)致病人低分子肝素皮下注射出血率高的原因，優(yōu)化操作流程及注射注意事項(xiàng)，完善護(hù)理人員培訓(xùn)，充分調(diào)動(dòng)工作人員積極性，對保證低分子肝素的安全注射，降低出血率有著十分重要的意義[6]。同時(shí)，通過活動(dòng)提高了護(hù)士的自身素質(zhì)及圈員的解決問題、創(chuàng)新能力，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力，并達(dá)到了全員參加質(zhì)量管理的目的。

質(zhì)量管理小組通過教學(xué)查房、床邊查房、小組督查等方法不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，進(jìn)行分析、討論，及時(shí)優(yōu)化各個(gè)步驟，使護(hù)理質(zhì)量管理形成長效機(jī)制，最終達(dá)到降低病人皮下注射出血率，減輕病人痛苦，提高滿意度及整體護(hù)理質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬建新,劉 日,董江濤,等.低分子肝素預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后深靜脈血栓的臨床研[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(8):938-939.

[2] 林 頡,張 瓊,龔松林,等.“十”字分時(shí)分區(qū)法在注射低分子肝素鈣中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(15):1371-1371.

[3] 王 麗.低分子肝素皮下注射的方法探討[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2016,27(6):698-699.

[4] 李艷玲,趙 濱,徐開麗,等.運(yùn)用循證護(hù)理進(jìn)行低分子肝素皮下注射按壓時(shí)間的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(10):1221-1224.

[5] 李艷玲,趙 濱.低分子肝素皮下注射方法研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2014.49(7):858-862.

[6] 姚 麗,王新麗,袁 萍,等.品管圈在降低老年急性心肌梗死病人低分子肝素皮下注射出血率中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2015,13(36):3650-3652.