袁鋒利

（紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

高脂血癥性胰腺炎（HLP）是指由高血脂引起的胰腺炎，病情兇險，病死率高，并發(fā)癥多。HLP的臨床特征為血清三酰甘油（TG）濃度在大于或等于11.3 mmol/L血清呈乳糜狀[1]。快速降脂和清除炎癥介質(zhì)是治療重癥HLP的重要環(huán)節(jié)。本科室應用血漿分離+血脂吸附聯(lián)合血液凈化成功救治1例高脂血癥性胰腺炎患者，報道如下。

1 臨床資料

患者,男,42歲,因“腹痛1天”于2017年4月27日入院。患者因腹痛于2017年4月26日我院，2017年4月27日我院腹部CT：急性胰腺炎。

診療經(jīng)過：患者入院后完善相關檢查，符合高脂血性急性胰腺炎的診斷標準。于2017年4月28日轉(zhuǎn)入中心監(jiān)護室行血漿分離+血脂吸附聯(lián)合血液凈化治療，治療上予特別護理、禁食、抑酸、低分子肝素抗凝、生長抑素抑酶、泰能0.5 g Q6h靜滴抗感染、補充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療。2017年5月4日患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入消化科繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 管路的連接

選擇右腹股深靜脈留置CRRT血管通路。選用Fresenius CRRT機，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過模式。參數(shù)：血泵速度100 ml/min，后置換液速度為1000 ml/h。采用肝素抗凝，首劑20 mg iv，然后4 mg/h維持。治療時間3 h，置換液選用成都青山利康藥業(yè)有限公司的血液濾過置換基礎液。

患者三酰甘油從入科時28.92 mmol/L，逐漸下降到轉(zhuǎn)科時的

7.81 mmol/L。

2.2 治療中的觀察

2.2.1 關注靜脈壓及跨膜壓變化

治療過程中注意各項壓力指標的監(jiān)控。當體外血色漸暗，靜脈壓升高或跨膜壓大于13.3 kPa，可用生理鹽水沖洗透析管路[2]。如跨膜壓下降或只有少量凝血，可追加低分子肝素0.1～0.2 mL[3]。

2.2.2 防止空氣栓塞

血濾器及管路之間要緊密連接，及時更換置換液，防止空氣由置換液管路進入血液。CRRT過程中，若動脈壺液面過低，需隨時提升，以免空氣進入血濾器，引起凝血。

2.3 并發(fā)癥的預防

2.3.1 預防凝血及出血

治療前后依據(jù)實驗室的檢查結果決定抗凝劑的種類、劑量和使用時間，并進行凝血功能的監(jiān)測。治療過程嚴密觀察分離器的顏色有無變黑，動、靜脈壺有無凝血塊，必要時用生理鹽水沖洗。機器跨膜壓勿超過375 mmHg，避免分離器堵塞。本患者采用的是肝素抗凝。首劑20 mg iv，然后4 mg/h維持。治療前后常規(guī)查血脂全套+游離脂肪酸、凝血譜、血常規(guī)，床邊血氣分析（含乳酸）。

2.3.2 防止溶血的發(fā)生

嚴密觀察兩個分離器濾出液量的情況,如果血流速度＜120 ml/min，血漿分離流速過快時易發(fā)生溶血。觀察濾出血漿的顏色，若患者濾出的血漿出現(xiàn)茶色時，說明紅細胞在分離膜內(nèi)已經(jīng)被破壞，出現(xiàn)溶血的狀況，若濾出血漿出現(xiàn)紅色，說明發(fā)生了破膜的現(xiàn)象，應立即報告醫(yī)生，及時終止治療或更換血漿分離器。此患者治療過程中未發(fā)生溶血。

2.3.3 注意保溫

在治療過程中，由于血液體外循環(huán)會損失熱量，可給患者加蓋棉被或者使用遠紅外暖毯來補充熱量，房間溫度不低于25℃。

2.3.4 VTE的護理

治療上予低分子肝素40 mg qd皮下注射抗凝治療，輔以物理治療，囑患者床上多翻身活動四肢。鼓勵患者做下肢屈和背伸運動，足內(nèi)、外翻運動，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)運動”；幫助患者進行跟鍵自下而上比目魚肌及腓腸肌擠捏運動2～3次/d；同時用軟枕抬高雙下肢20°～30°，以利于雙下肢靜脈回流。

2.4 一般護理

2.4.1 患者準備

了解患者的病史、用藥史、過敏史，檢查患者有無水腫、脫水、出血傾向等，注意觀察生命體征、病情變化。了解患者各項檢查結果。

2.4.2 嚴密觀察

嚴密觀察并記錄患者神志及言行表現(xiàn)、意識狀態(tài)、生命體征，保持呼吸通暢、出入量等。注意穿刺部位有無滲血、血腫、有無頭暈、出汗、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應。持續(xù)觀察總膽紅素變化?；颊哐?、血鈣偏低，遵醫(yī)囑靜脈補鉀、補鈣等糾正電解質(zhì)紊亂。

2.4.3 預防及控制感染

將患者置于單間，醫(yī)務人員進入監(jiān)護室操作時戴無菌手套，嚴格無菌操作的原則。置換液選用成都青山利康藥業(yè)有限公司的血液濾過置換基礎液，減少了配置過程中污染的發(fā)生?；颊唠p下肺炎，胸腔積液，有胸悶氣急癥狀。遵醫(yī)囑予泰能Q6h靜滴抗炎治療。做好口腔護理保持口腔清潔。

2.4.4 腹痛腹脹的護理

患者腹脹明顯，予芒硝外敷。患者腹內(nèi)壓高，入科時為29 cmH2O,治療過程中應監(jiān)測腹內(nèi)壓，避免液體過負荷，避免腹腔間室綜合征。

2.4.5 營養(yǎng)支持管理

患者入院后即給予禁食，胃腸減壓。入科后予3 L袋腸外營養(yǎng)，但全腸外營養(yǎng)長期應用會發(fā)生不良中心靜脈置管、代謝紊亂以及膽汁淤積等不良反應。因此，5月3日予空腸營養(yǎng)管置入開放腸內(nèi)營養(yǎng)。由低濃度，低速度開始，采用營養(yǎng)泵精確調(diào)節(jié)速度，逐漸恢復患者胃腸功能。

高脂血癥性胰腺炎病情險重，發(fā)展迅速，血漿分離+血脂吸附聯(lián)合血液凈化能夠有效清除TG，是高脂血癥性SAP的有效治療措施之一。護士在治療過程中，應嚴密觀察病情變化及機器的運作。同時，也要做好患者的基礎護理和心理護理，預防并發(fā)癥，以保證血液凈化技術順利進行。

參考文獻

[1] 范遠華,朱華勇,等.樹脂灌流器與活性炭灌流器治療高脂血癥性胰腺炎的療效比較[J].重慶醫(yī)學,2015,44(35):5017-5019.

[2] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上?？茖W技術出版社,2005:152-153.

[3] 葉錫蘭,邱碧輝,等.血漿分離吸附在重癥患者中的應用及護理[J].護理學報,2006,13(8):54.