蔡 旭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

延續(xù)性護理即是指醫(yī)護人員為患者出院前至出院后繼續(xù)給予健康指導(dǎo)和有效護理干預(yù)方式的護理模式[1]。其在腦卒中患者的治療過程中意義重大，為進一步促進延續(xù)性護理在腦卒中患者臨床中的廣泛應(yīng)用，本文查閱了大量關(guān)于腦卒中患者延續(xù)性護理的相關(guān)文獻，綜述此文，以便為更全面實施延續(xù)護理提供借鑒。

1 延續(xù)性護理的概念及發(fā)展歷程

1.1 延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理（Transitional care）是將住院護理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護理模式，它是對轉(zhuǎn)移期患者健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對。

1.2 延續(xù)性護理的發(fā)展歷程

美國賓夕法尼亞護理學(xué)院率先開展了一項為提早出院的老年患者提供延續(xù)性護理干預(yù)的臨床試驗，其試驗結(jié)果在減少患者返院次數(shù)和降低醫(yī)療費用方面取得了顯著效果，進而提出延續(xù)性護理理念[2]。

2 延續(xù)性護理在腦卒中患者中的應(yīng)用

2.1 延續(xù)性護理在腦卒中患者中應(yīng)用的意義

我國醫(yī)療資源匱乏，加之患者長時間住院會脫離社會、家庭的正常生活環(huán)境，容易發(fā)生心理疾?。徊糠只颊哂捎诮?jīng)濟條件不允許，需要早期出院，這些客觀因素促使腦卒中患者的居家護理成為必然[3]。

2.2 延續(xù)性護理在腦卒中患者中的應(yīng)用模式

2.2.1 卒中單元的拓展服務(wù)。卒中單元是由神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)中心、神經(jīng)介入治療組、康復(fù)科、神經(jīng)外科多學(xué)科專業(yè)人員的醫(yī)療綜合體。為保證早期和后期的康復(fù)效果，卒中康復(fù)團隊除給予病人早期康復(fù)介入和規(guī)范的診斷、治療外，也把出院后的延續(xù)性康復(fù)護理逐步納入卒中單元的拓展服務(wù)中。

2.2.2 居家康復(fù)。腦卒中患者除在醫(yī)院接受治療和康復(fù)外，出院時由責(zé)任護理人員在延伸服務(wù)團隊的指導(dǎo)下為其制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)。

2.2.3 遠程康復(fù)。建立在遠程醫(yī)療基礎(chǔ)上，是一種為在醫(yī)院度過急性期出院回家的患者提供持續(xù)的遠程康復(fù)的新的康復(fù)方法，醫(yī)院醫(yī)護人員可以通過電腦和攝像機等設(shè)備為患者提供家庭康復(fù)幫助。

2.2.4 出院計劃模式。腦卒中患者在醫(yī)院度過急性期照護階段后，由多學(xué)科團隊為其制定適合居家進行的神經(jīng)、運動康復(fù)計劃，由腦卒中護理專家、物理治療師、語言治療師、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)心理學(xué)家等組成的多學(xué)科團隊通過家庭訪視和環(huán)境危險因素的評估及早確定腦卒中患者出院后的康復(fù)需求，為患者制訂個性化的出院計劃，并與社區(qū)相關(guān)人員協(xié)調(diào)，按照已擬定的出院計劃為患者提供連續(xù)的康復(fù)護理服務(wù)，保證患者接受連續(xù)的照護。

2.2.5 個案管理模式。個案管理模式中，個案管理師一般由高級實踐專科護士擔(dān)當(dāng)，是延續(xù)性護理的核心。個案管理師負(fù)責(zé)連續(xù)的信息收集，為患者制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并通過家庭訪視和電話聯(lián)系的方式，了解其康復(fù)進程并隨時調(diào)整。

3 對腦卒中患者實施延續(xù)性護理的不足

目前，隨訪作為主要的延續(xù)性護理手段，通常存在隨訪覆蓋不全、不及時、失訪率高、重復(fù)隨訪、內(nèi)容不規(guī)范、評價指標(biāo)不完善等諸多問題。而對延續(xù)性護理模式在臨床實踐中的應(yīng)用，我國仍處于初級階段，其整體體系的構(gòu)建還不完善，主要表現(xiàn)在延續(xù)性護理方式過于單一、護理內(nèi)容形式化、護理人員素質(zhì)不高，醫(yī)院派出去的護士存在資歷淺、經(jīng)驗少等問題，往往會發(fā)生延續(xù)性護理措施不到位。

4 完善腦卒中患者延續(xù)性護理的措施

4.1 成立腦卒中患者延續(xù)性護理服務(wù)團隊

團隊成員包括病人醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)生、責(zé)任護士、社區(qū)護士等，形成“臨床責(zé)任護士-社區(qū)護士-家庭護理”的延續(xù)護理網(wǎng)絡(luò)。團隊中的人員各司其職，負(fù)責(zé)為患者制定出院計劃并監(jiān)督患者嚴(yán)格執(zhí)行，其中包含患者出院在家期間的用藥劑量、睡眠時間、每天的運動量、營養(yǎng)食譜、心理健康情況等，與此同時，還應(yīng)該定期對成員培訓(xùn)腦卒中患者護理的核心技能、專業(yè)知識、心理學(xué)知識和康復(fù)技能。

4.2 拓展腦卒中患者延續(xù)性護理的方式和內(nèi)容

在臨床實踐中，可以借鑒其他疾病延續(xù)性護理的實施方法和利用電子科技信息設(shè)備等來改善腦卒中患者延續(xù)性護理方式單一的問題。如[20]充分利用網(wǎng)絡(luò)條件，建立微信群，每天推送新知識和定期提供咨詢服務(wù)，較好的緩解了國內(nèi)醫(yī)療資源緊張的局面，另外還可以利用QQ群、317護或者開發(fā)新的醫(yī)患交流軟件等第三方信息交流平臺。對腦卒中患者延續(xù)性護理服務(wù)需求進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)患者及家屬除需要專業(yè)人員提供健康教育與指導(dǎo)外，卒中后遺癥更是為患者及家屬帶來了不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙。因此，在延續(xù)性護理中增加心理護理對緩解腦卒中患者及家屬的焦慮、抑郁問題，增加依從性方面也起到一定作用。

4.3 提高延續(xù)性護理干預(yù)者的綜合素質(zhì)

腦卒中延續(xù)性護理的主要干預(yù)者是護士，而各地區(qū)的醫(yī)療水平參差不齊、護士對護理腦卒中疾病的了解程度不同、護士的專業(yè)性較為薄弱等是我國醫(yī)療體系的現(xiàn)實問題。在這樣的背景下開展高質(zhì)量的院外延續(xù)性護理的確存在較大困難。

我國對腦卒中患者延續(xù)性護理的研究目前仍處于探索階段，很多研究存在樣本少、病例不典型、研究方法簡單等問題，使結(jié)果呈現(xiàn)一定程度的不確定性。但是，延續(xù)性護理對腦卒中患者的重要指導(dǎo)作用毋庸置疑，因此，我們應(yīng)不斷深入其本質(zhì)進行研究，以期盡早建立綜合醫(yī)療團隊，實現(xiàn)完整、科學(xué)、規(guī)范的延續(xù)性護理模式。

[1] 王少玲,黃金月,周家儀,等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)護理[J].中華護理雜志,2011,46(8):758-760.

[2] 馬現(xiàn)英.延續(xù)性護理模式在腦卒中患者護理中的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,24(5):145-146.

[3] 吳明英,何 燕,青笑蓉,等.慢性阻塞性肺疾病4C延續(xù)性護理模式的實踐[J].護理管理,2013,20(8A):18-20.