王欲曉，蔣芳芳

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 上海 200051）

子癇前期是危害嚴(yán)重的妊娠期特有疾病，常伴有嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。有學(xué)者將發(fā)病于32周或34周前的重度子癇前期稱為早發(fā)型重度子癇前期[1]。2017年5月我院成功救治了1例孕30+2周的重度子癇前期患者,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者***，女，33歲，已婚，孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，無不良孕產(chǎn)史，孕14+1周本院初診，共查5次。2017年5月13日18：00自覺胸悶、心悸，自測(cè)血壓180/98 mmHg，無頭痛、眼花，無心悸，雙下肢輕度浮腫；無下腹陣痛，無陰道出血及流液，胎動(dòng)好，我院急診就診，急診復(fù)測(cè)180/110 mmHg，予硝苯地平10 mg舌下含化，入院后復(fù)測(cè)血壓152/93 mmHg，急診予“G1P0 孕30+2周 LOA；早發(fā)型子癇前期重度”收治入院待產(chǎn)。予拉貝洛爾降壓、地西泮鎮(zhèn)靜、硫酸鎂解痙治療，地塞米松促胎肺成熟。24小時(shí)尿蛋白定量429.6 mg/24 h，彩超（2017/05/15）：檢查所見雙側(cè)胸腔及腹腔未見明顯游離無回聲區(qū)。肝、膽、胰、脾、腎未見異常聲像圖，未見明顯胸腹水；心超（2017/05/15）：檢查結(jié)論各房室大小正常范圍。當(dāng)日請(qǐng)眼科會(huì)診未見出血滲出，未見明顯出血、水腫疼痛。（2017/05/17）復(fù)查、4小時(shí)尿蛋白定量3552.00 mg/24 h，較前升高明顯，查肝功能提示白蛋白27 g/L，故繼續(xù)降壓、解痙、利尿治療，予白蛋白10 g糾正低蛋白血癥，同時(shí)予皮下注射低分子肝素抗凝治療，繼續(xù)觀察血壓變化。（2017/05/18）復(fù)查B超提示胸腔積液，左側(cè)胸腔見游離無回聲區(qū)，前后徑22 mm。右側(cè)胸腔、腹腔未見游離無回聲區(qū)。（2017/05/19）B超：胎盤II級(jí)下緣距宮頸內(nèi)口60 mm，胎兒臍腦血流正常范圍。（2017/05/20）檢驗(yàn)報(bào)告：腎功能異常，尿酸648.0 umol/L↑，尿素氮11.56 mmol/L↑，肌酐88.0 umol/L。于2017年05月20日因“早發(fā)型子癇前期重度、腎功能異?！痹谘猜?lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中助娩一男嬰,重1430克,APGAR評(píng)分9/9,羊水量中，質(zhì)清,胎盤胎膜完整。手術(shù)順利，術(shù)中血壓平穩(wěn)，出血150 mL，術(shù)中尿量約50 mL，術(shù)中補(bǔ)液500 mL，術(shù)后安返病房，按重度子癇前期常規(guī)護(hù)理，予縮宮素促子宮收縮，頭孢西丁鈉預(yù)防感染，硫酸鎂解痙、尼卡地平降壓治療，控制補(bǔ)液量。注意觀察生命體征，血壓、尿量、子宮收縮及陰道出血等情況，產(chǎn)婦血壓維持在145～153/85～95 mmHg，脈搏72～88次/min，注意患者不適主訴。剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，血壓維持在115～130/75～80 mmHg，脈搏72～80次/min，改半流質(zhì)、II級(jí)護(hù)理，繼予硫酸鎂解痙，尼卡地平靜推，靜脈抗炎補(bǔ)液；術(shù)后第二天取尿管，產(chǎn)婦起床解尿暢。術(shù)后第九天予出院，出院帶藥拉貝洛爾控制血壓，頭孢呋辛酯預(yù)防感染，告知如有不適，及時(shí)就診。

2 監(jiān) 測(cè)

2.1 孕婦方面

2.1.1 血壓的監(jiān)測(cè)

高血壓和血壓波動(dòng)是子癇前期血壓變化的主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。高血壓患者存在清晨血壓浪潮，是心腦血管疾病發(fā)病高發(fā)時(shí)段，因此清晨血壓成為重要的監(jiān)測(cè)和治療指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)囑給予測(cè)量血壓Q6h。

2.1.2 體重的監(jiān)測(cè)

早發(fā)型子癇前期患者應(yīng)密切注意體重變化，每日定時(shí)并固定相同衣服進(jìn)行測(cè)量，若出現(xiàn)體重異常加或者液體出量明顯小于入量時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血漿清蛋白水平和腎功能。根據(jù)醫(yī)囑每日稱體重。

2.1.3 腎功能監(jiān)測(cè)

留取24 h尿蛋白定量能反映尿蛋白的嚴(yán)重程度。但在某些情況下，24 h尿液標(biāo)本無法取得時(shí)，可以進(jìn)行12 h尿蛋白定量測(cè)定，也可較準(zhǔn)確的從側(cè)面反映24 h尿蛋白定量情況。24 h尿蛋白定量隔日一次、尿常規(guī)及沉渣檢測(cè)隔日一次。實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等每3天1次。

2.1.4 靶器官指標(biāo)

超聲監(jiān)測(cè)胎盤大小，厚度和回聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤微血栓形成和剝離前的早期亞臨床變化，可早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

2.2 胎兒方面

2.2.1 一般胎兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)

每4～6 h測(cè)胎心音，每天早中晚測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)。

2.2.2 超聲檢查

每周1次的常規(guī)超聲檢查，超聲的羊水測(cè)定極為重要，羊水是觀察胎兒宮內(nèi)狀態(tài)和預(yù)后重要指標(biāo)之一。羊水量減少程度與胎兒窘迫的程度相關(guān)。

2.2.3 胎兒生物物理評(píng)分

通過超聲監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，胎兒肌張力，羊水量，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分，每項(xiàng)2分，≤3分提示胎兒窘迫，4～7分胎兒可疑缺氧。

3 護(hù) 理

3.1 一般護(hù)理

患者置單人病房，保持室內(nèi)安靜，空氣清新，避免聲光刺激，保證睡眠；孕婦宜取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血液灌注，給予吸氧1次/d，30 min/次，以改善胎兒缺氧狀況；治療相對(duì)集中，床邊備子癇盤。術(shù)后①防止外傷：床邊加床欄，防止病人墜床。 ②吸氧、保持呼吸道通暢：病人取平臥位，頭側(cè)向一邊，氧氣2.5 L/min吸入，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以免舌后墜影響呼吸，在患者尚未清醒前應(yīng)禁食，做好口腔護(hù)理。③床單上墊一次性護(hù)理墊，污染時(shí)及時(shí)給予更換，保證患者床單元的清潔、平整干燥；產(chǎn)后出汗時(shí)及時(shí)協(xié)助其更換汗?jié)褚卵?，保持皮膚清潔。④指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔，勤換會(huì)陰墊。留置導(dǎo)尿管期間，每班用安爾碘棉球清潔會(huì)陰，并妥善固定導(dǎo)尿管，及時(shí)傾倒尿液。

3.2 飲食護(hù)理

囑患者清淡飲食，進(jìn)食低脂、高鈣、高蛋白飲食，避免攝入動(dòng)物脂肪，增加如牛奶，魚、蝦等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。鹽的攝入以5～7 g/d為宜，補(bǔ)鈣1～2 g/d，蛋白質(zhì)100 g/d，多食新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充多種維生素，又可防止便秘的發(fā)生。

3.3 藥物護(hù)理

3.3.1 解痙

硫酸鎂每次用藥前和用藥過程中應(yīng)定時(shí)觀察膝腱反射、呼吸頻率、排尿量及血鎂濃度，若發(fā)現(xiàn)膝腱反射明顯減少或消失、呼吸頻率低于14～16次/min，尿量＜25～30 ml/h，或600 ml/24 h等任一情況，應(yīng)及時(shí)停藥。輸注速度為1～2 g/h。用量＞20 g/d需記錄24 h尿量，用藥過量可致急性鎂中毒，可用10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL緩慢注射解毒。

3.3.2 鎮(zhèn)靜

安定，根據(jù)醫(yī)囑5 mg/3次/d.以保證產(chǎn)婦更好的休息，床上翻身及起床時(shí)注意主訴，做好防跌倒措施。

3.3.3 降壓

①拉貝洛爾。Q8h口服用藥，100 mg/次，密切觀察用藥后的血壓情況與患者主訴，若血壓控制不好再考慮應(yīng)用靜脈降壓。②尼卡地平。用藥期間須定期測(cè)量血壓尤其在治療早期調(diào)整劑量的過程中，注意避免發(fā)生低血壓，過量可引起顯著低血壓與心動(dòng)過緩，伴倦怠、神志模糊、語(yǔ)言不清。給予血管收縮藥，葡萄糖酸酸酸鈣以糾正癥狀。

3.3.4 改善低蛋白血癥

輸注人血白蛋白，輸注時(shí)宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器，嚴(yán)格控制輸入速度，開始15分鐘內(nèi)以20滴/min的速度滴入，逐漸加至30滴/min至滴完，并觀察患者呼吸、有無嗆咳或胸悶、心慌等癥狀，謹(jǐn)防發(fā)生心力衰竭。

3.4 預(yù)防產(chǎn)后出血

重度子癇前期病人常伴有血液高凝狀態(tài)，術(shù)后可致宮腔大量積血，應(yīng)密切注意子宮收縮、陰道流血及切口滲血情況，注意其脈搏及宮底高度，即使血壓正常，亦應(yīng)仔細(xì)按摩宮底，觀察陰道有無血塊排出。

3.5 心理護(hù)理

心理護(hù)理可降低重度子癇前期患者的子癇發(fā)生率[2]。產(chǎn)后我們及時(shí)將嬰兒動(dòng)態(tài)情況向其轉(zhuǎn)告，利用微信平臺(tái)，讓家屬拿嬰兒照片給患者觀看，并指導(dǎo)和協(xié)助患者每2 h擠奶，將擠出的乳汁送于寶寶喝，這些都幫助患者以積極心態(tài)進(jìn)入母親角色，避免了患者感覺對(duì)孩子失去最初照顧而產(chǎn)生的焦慮情緒。

3.6 預(yù)防子癇及并發(fā)癥的發(fā)生

重度子癇前期的病人產(chǎn)后24 h至10 d仍有可能發(fā)生子癇,如有頭暈、眼花、胸悶等前驅(qū)癥狀時(shí)應(yīng)立即警惕子癇發(fā)生的可能。

3.7 出院宣教

①出院帶藥：拉貝洛爾100 mg Q8h口服降壓治療，阿司匹林50 mgQd口服預(yù)防血栓形成，頭孢呋辛酯250 mg Bid口服預(yù)防感染。囑出院后盡快去內(nèi)科隨訪，按時(shí)服用出院帶藥，產(chǎn)后42天產(chǎn)后門診隨訪。②如陰道出血多于月經(jīng)量或腹痛劇或發(fā)熱等不適隨診。③保持腹壁切口清潔、干燥，疼痛加劇或有異常分泌物隨時(shí)就診。④加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)⑤測(cè)血壓，如反復(fù)高于140/90 mmHg，至綜合性醫(yī)院心內(nèi)科就診；胸悶、胸痛，雙下肢疼痛等隨時(shí)就診。

4 體 會(huì)

早發(fā)型重度子痛前期由于并發(fā)癥多，胎兒及新生兒的風(fēng)險(xiǎn)高，是臨床應(yīng)當(dāng)重視的疾病。雖然病情復(fù)雜多變，難以預(yù)測(cè)，但發(fā)病前并非毫無預(yù)警，只要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)孕期知識(shí)的宣傳，認(rèn)真細(xì)致的觀察和護(hù)理，對(duì)高危孕婦應(yīng)及早做診斷并及早治療，以改善母兒預(yù)后，降低圍生兒死亡率及提高生存率[3]。