荊 亭，王杭雨*，朱 劍，蔣蘭蘭，王思倩，陳 悅，張之英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210012）

1型糖尿病患者由于同時存在胰島β細(xì)胞及α細(xì)胞的功能失調(diào)，導(dǎo)致患者低血糖時胰高糖素水平不能相應(yīng)增加，血糖波動大，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高[1]。低葡萄糖鉗夾技術(shù)對于低血糖對胰島α細(xì)胞功能影響成為國際公認(rèn)的重要評估手段。而這項技術(shù)由于試驗時間長，操作繁瑣，對醫(yī)護(hù)都需要較高的要求，在國內(nèi)尚開展很少，經(jīng)驗也非常有限。我院從2014年12月～2016年4月我科對20例1型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)正糖-低糖長程鉗夾試驗，20例患者均順利完成研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇20例1型糖尿病受試者，其中男13例，女7例，年齡22～32歲，平均年齡（26.2±2.7）歲。其中3例患者使用CSII泵治療，17例患者為分次皮下注射胰島素治療，受試者均簽署知情同意并配合完成鉗夾檢查過程。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：分別在兩側(cè)上肢靜脈留置穿刺針，以生理鹽水維持通道，以備抽血及輸注胰島素及10%葡萄糖。分別于-30，-15，0分鐘留取基礎(chǔ)血樣后，一側(cè)上肢置于溫度為50℃恒溫毯中以獲得動脈化的靜脈血樣，另一側(cè)靜脈通道用于輸注胰島素及10%葡萄糖。胰島素的輸注：在鉗夾開始用注射泵以胰島素1.5 mU/（kg·min）速度持續(xù)輸注150 min。在此期間每5 min測1次動脈化的血漿葡萄糖濃度，調(diào)整20%葡萄糖輸注率。正糖階段：血糖穩(wěn)定在5.0 mmol/L左右共60 min（60～120 min）；低糖階段：減少葡萄糖輸注，進(jìn)入低糖階段，血糖穩(wěn)定在3～3.5 mmol/L共60 min（180～240 min）。標(biāo)本采集：于開始輸注葡萄糖每5 min取血1次，測血糖情況；在進(jìn)入正糖階段后0 min，30 min，45 min，60 min及進(jìn)入低糖階段后15 min，30 min，45 min，60 min各取1次血標(biāo)本用于檢測。所有血樣收集后離心10 min（4000轉(zhuǎn)/min）取血清和血漿,置于-80℃冰箱冷凍保存，標(biāo)本收集完全后統(tǒng)一測定血清C肽、血漿胰高糖素、生長激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素。

1.2.2 實驗儀器和檢測方法：德國EKF智能化葡萄糖鉗夾系統(tǒng)：BIOSEN5030血糖分析儀1臺，裝有葡萄糖鉗夾實驗軟件（德國內(nèi)卡公司提供）的醫(yī)用個人電腦（WindowsNT/2000，符合EN60601-1標(biāo)準(zhǔn)），靜脈胰島素推注泵（德國貝朗公司），靜脈葡萄糖輸液泵（德國貝朗公司）。血漿葡萄糖采用葡萄糖氧化酶法（BIOSEN5030全自動葡萄糖分析儀，德國Necar公司），臺式離心機（德國eppendorf）。

1.2.3 試驗結(jié)果：20例患者均順利安全的完成了試驗過程，靜脈通路通暢，穿刺部位良好無不適，血標(biāo)本合格。在正糖穩(wěn)態(tài)期，其中16例患者在約20～30 min均進(jìn)入了正糖穩(wěn)態(tài)期，其余有4例患者在約50～60 min進(jìn)入正糖穩(wěn)態(tài)期，試驗結(jié)束后計算各受試者試驗中穩(wěn)態(tài)期血糖為5.2 mmol/L，在低糖階段時，其中3例患者有明顯的心慌感及出汗癥狀，試驗結(jié)束后有1例患者出現(xiàn)了眩暈，即測得BP 80/45 mmHg，醫(yī)生判斷為體位性低血壓，給予靜脈補液后10 min癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理要點

2.1 試驗前的準(zhǔn)備

2.1.1 受試者的準(zhǔn)備：試驗前3天指導(dǎo)受試者保持正常飲食（至少進(jìn)食250 g/d碳水化合物）及治療方案不變，試驗前檢查醫(yī)生告知該檢查的目的、具體檢查方法、預(yù)計試驗時間及配合注意事項，以消除其顧慮，取得其配合后簽署知情同意書，指導(dǎo)受試者檢查前一天晚20：00起禁食并停用外源性短效胰島素輸注，當(dāng)日晨06：00自行測定末梢血糖后電話匯報檢查醫(yī)生，血糖在5.0～15 mmol/L方可進(jìn)行鉗夾，于當(dāng)日07：30前到達(dá)檢查室。

2.1.2 試驗室的準(zhǔn)備：在試驗開始前1天進(jìn)行有效的紫外線燈消毒30 min，檢查試驗中所需設(shè)備的性能處于備用狀態(tài)，備好試驗所需物品：胰島素溶液（丹麥諾和諾德公司人胰島素），0.9%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液、一次性輸液器、一次性輸液延長管、貝朗50mL注射器，貝朗輸液泵專用輸液器，采血針、22G靜脈留置針、一次性5 mL注射器、一次性2 mL注射器、一次性50 mL注射器、BD 1 mL胰島素注射器、BD三通管、真空采血管、無菌棉簽、3m無菌透明敷料，保持床單元清潔，備好清潔的尿壺與便盆，備有餅干、糖果等低血糖食品。

2.2 試驗中的護(hù)理

2.2.1 液體的配制：①0.9%生理鹽水注射液500 mL維持采血處靜脈通路通暢用，瓶口插兩根輸液皮條，一根末端連接兩個三通管再連接一個靜脈留置針。另一根連接一個靜脈留置針，排氣后掛于輸液架上備用。②胰島素溶液：備0.9%生理鹽水100 mL 1袋，無菌5 mL注射器抽取其袋內(nèi)4 mL液體棄去，加入患者空腹靜脈血4 mL，再加入檢查醫(yī)生根據(jù)公式計算出所需的胰島素總量（經(jīng)雙人核對），上下顛倒緩慢搖勻，防止胰島素吸附注射器內(nèi)壁。用貝朗專用50 mL注射器抽取所配置胰島素溶液1管，連接輸液延長管排氣后裝于靜脈注射泵上備用。③20%葡萄糖溶液：10%葡萄糖注射液500 mL 1袋，用無菌注射器抽出110 mL液體棄去，注入50%葡萄糖注射液160 mL后充分混勻，進(jìn)行3次儀器測量校準(zhǔn)，校準(zhǔn)合格后連接貝朗輸液泵專用輸液器，排氣后裝于輸液泵內(nèi)。校準(zhǔn)方法：取1 mL該溶液，與200 mL蒸餾水充分稀釋，將稀釋液進(jìn)行3次血糖檢測，血糖值應(yīng)在5.55～5.56 mmol/L，若超過此誤差溶液應(yīng)重新配制。

2.2.2 建立兩側(cè)靜脈通路：分別于受試者雙側(cè)前臂建立靜脈通道，一側(cè)為采血靜脈通道，抽取4 mL空腹血注入96 mL生理鹽水袋內(nèi)，然后將采血端連接有2個三通管的輸液器，另一側(cè)用于輸注胰島素溶液和20%葡萄糖輸注的靜脈通道，連接生理鹽水溶液的另一根輸液器，此時兩側(cè)靜脈以生理鹽水慢滴以維持靜脈通道。將采血側(cè)手臂前端包裹恒溫毯（溫度調(diào)節(jié)為50℃），以達(dá)到靜脈血動脈化。待檢查醫(yī)生設(shè)置好相關(guān)數(shù)值并檢查胰島素和葡萄糖泵正常工作，連接輸注胰島素溶液和20%葡萄糖輸注的靜脈通道，調(diào)節(jié)計時器，開始鉗夾試驗。兩側(cè)靜脈通路的通暢是保證試驗順利進(jìn)行的關(guān)鍵，文獻(xiàn)表示大部分鉗夾試驗中采用了20G靜脈留置針[2]，而我科選用22G的靜脈留置針，選擇粗而直的手臂肘正中靜脈，避開靜脈瓣，保證采血及輸液的順利進(jìn)行，但對于某些肥胖者，血管較深甚至很難觸及時，可能使留置針穿刺成功的概率較低，可用普通8號靜脈穿刺針替代常規(guī)的靜脈留置針。戚以勤[3]曾報道8號靜脈穿刺針比靜脈留置針更容易操作，也更容易穿刺成功、減少疼痛。

2.2.3 嚴(yán)格掌握采血時間：試驗開始高胰島素-正糖第一階段每5 min采血1次。每次可提前15 s將采血物品備好，每次取血掌握好采血時間，對于采血通暢者提前10 s采血即可[4]，對于肥胖者或靜脈細(xì)而深的患者則需要準(zhǔn)備好止血帶并適當(dāng)提前采血時間但不能提前超過30 s[5]，以免時間過長會影響血糖測定的準(zhǔn)確性，以調(diào)節(jié)葡萄糖的輸注量，試驗過渡到高胰島素-低糖階段時則每3～5 min采血1次，嚴(yán)密觀察受試者的血糖情況。每次采血前先關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，從靠近輸液器的三通處用10 mL無菌注射器回抽8 mL的血液，然后從靠近留置針的三通處抽取約0.2～0.5 mL血，由檢查醫(yī)生將血樣搖勻后放入離心機內(nèi)離心4000轉(zhuǎn)15 s，測得靜脈血糖，護(hù)士將抽出的8 mL血液回推至受試者血管內(nèi)，然后打開生理鹽水輸液調(diào)節(jié)器度，將前端輸液皮條內(nèi)血液沖洗干凈后調(diào)至較慢滴速維持該靜脈通路。采用三通管回抽、回輸?shù)姆椒ǎ诒ＷC受試者液體不丟失的同時，具有操作簡單、安全、方便的優(yōu)點[6]。

2.2.4 做好受試者的心理護(hù)理：試驗中保持受試者的安靜清醒狀態(tài)，減少患者的情緒波動，減少患者的排尿次數(shù)，必要時予一次性導(dǎo)尿，協(xié)助其順利完成排尿。因本試驗時程較長，并且一直需要患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，因此部分受試者會因為饑餓產(chǎn)生煩躁情緒，特別高胰島素-低糖階段患者可能會因血糖偏低而出現(xiàn)心慌、出冷汗等癥狀，需要護(hù)士給予適當(dāng)?shù)男睦戆参?，減少其不安情緒。受試者長時間臥床很容易入睡，護(hù)士應(yīng)與其適當(dāng)交談、避免其入睡，因為清醒時和入睡時下丘腦、垂體、靶腺所分泌的激素水平有差異，可能會導(dǎo)致試驗結(jié)果有誤差[7]。

2.3 試驗結(jié)束時的護(hù)理

試驗結(jié)束時，立即停止胰島素輸注，繼續(xù)輸注20%葡萄糖液體200 mL/h，為了防止發(fā)生胰島素引起的延遲低血糖效應(yīng)，應(yīng)協(xié)助患者緩慢坐立，不可過快過猛，以免出現(xiàn)頭暈等不適，同時指導(dǎo)受試者進(jìn)食糖類食物50 g，15 min后復(fù)測末梢血糖，若血糖＜8 mmol/L時，繼續(xù)輸注葡萄糖液體，15 min后再次復(fù)測血糖，待末梢血糖≥8 mmol/L時，并且患者無不適感覺時停止輸液，休息30 min后確認(rèn)其隨身備有低血糖食品，方可離開檢查室。

2.4 健康教育

指導(dǎo)患者試驗結(jié)束后當(dāng)天避免劇烈活動，避免暴飲暴食或減少進(jìn)餐，應(yīng)保持正常的飲食，并應(yīng)戒煙戒酒，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息，避免感染。定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，定期門診隨訪。

3 總 結(jié)

國際公認(rèn)的評估胰島素抵抗（IR）的方法是高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術(shù)，長期胰島素治療的 1型糖尿病患者極易發(fā)生無意識性低血糖反應(yīng)，與糖尿病病程及嚴(yán)格血糖控制有關(guān)。原因有缺乏分泌胰高血糖素的能力；反復(fù)發(fā)作低血糖，降低了觸發(fā)對抗調(diào)節(jié)激素釋放的血糖閾值，因此行高胰島素-正葡萄糖聯(lián)合高胰島素-低葡萄糖長程鉗夾可有效的觀察低血糖發(fā)作時對抗調(diào)節(jié)激素釋放的血糖閾值水平。因此高胰島素-正葡萄糖聯(lián)合高胰島素-低葡萄糖長程鉗夾試驗對操作護(hù)士的要求更為嚴(yán)格，操作護(hù)士應(yīng)做好試驗前對受試者的評估及解釋工作，試驗中醫(yī)護(hù)同時把關(guān)對胰島素溶液和20%葡萄糖液體的規(guī)范配制，建立兩側(cè)靜脈通路，對試驗操作流程的熟練掌握，保證液體的順利輸注及血標(biāo)本的采集與保存，做好患者的心理護(hù)理及兩側(cè)靜脈通路的保護(hù)，對于雙側(cè)肢體酸脹較嚴(yán)重的患者必要時可給予硫酸鎂濕敷局部已緩解肢體不適感，保證患者的情緒平穩(wěn)，保證鉗夾試驗的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。第二階段高胰島素-低葡萄糖試驗結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注20%葡萄糖溶液并同時指導(dǎo)受試者進(jìn)食含糖食物，每15 min監(jiān)測末梢血糖，防止輸注入體內(nèi)的胰島素發(fā)生繼發(fā)效應(yīng)而致低血糖的發(fā)生。