——趙 娜 張艷麗 王圣友 陳曉紅 王吉善 朱曉瑞 王文鳳 劉立飛 王彤璐 谷 水*

醫(yī)療評價既是規(guī)范醫(yī)院管理、監(jiān)控質(zhì)量安全的重要手段，也是保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益、保障醫(yī)療活動正常有序進行的有力武器，其核心理念是突出醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)[1-2]。醫(yī)院評審評價旨在通過評審評價手段將醫(yī)院管理納入規(guī)范化、標準化和科學(xué)化軌道，達到以患者為中心、持續(xù)改進醫(yī)院全面質(zhì)量的目的[1]。既往研究表明，TOPSIS法是多屬性(多指標)綜合評價方法中有屬性偏好的決策方法，在醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)TOPSIS法存在逆序現(xiàn)象，評價結(jié)果不能反映出與理想最優(yōu)方案的接近程度[3-4]。熵是由熱力學(xué)領(lǐng)域引入，但信息論中熵表示事物或問題的不確定性[5]。熵權(quán)法是根據(jù)指標傳輸?shù)挠行院筒町惓潭冗M行賦權(quán)的一種客觀賦權(quán)方法，其為決策定量化開辟了新道路[6]。本研究將熵權(quán)法和TOPSIS法綜合用于醫(yī)院現(xiàn)場評價結(jié)果分析，為進一步優(yōu)化醫(yī)院管理提供科學(xué)借鑒。

表1現(xiàn)場評價工作指標得分表

類別內(nèi)容指標編碼原始得分最大值中位數(shù)最小值護理管理落實患者身份識別和查對制度(滿分=76)護理1767673臨床護理服務(wù)管理(滿分=85)護理2858481醫(yī)療管理危急值報告及處置(滿分=27)醫(yī)療1272724手術(shù)與有創(chuàng)操作安全核查與風(fēng)險評估(滿分=43)醫(yī)療2434340醫(yī)療技術(shù)管理(滿分=15)醫(yī)療3151514醫(yī)技科室質(zhì)量管理(滿分=64)醫(yī)療46461.556手術(shù)、麻醉分級管理(滿分=28)醫(yī)療5282826實施重點科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(滿分=39)醫(yī)療6393936綜合管理知情同意管理得分(滿分=34)管理1343332醫(yī)療投訴渠道暢通及投訴、糾紛管理與化解(滿分=27)管理2272725醫(yī)療不良事件上報及管理(滿分=35)管理3353425院感管理手衛(wèi)生(滿分=22)院感1222221感染監(jiān)測(滿分=17)院感2171714醫(yī)院消毒滅菌(滿分=46)院感3464544

表2現(xiàn)場評價指標風(fēng)險分級表

風(fēng)險級別風(fēng)險大小*標準范圍風(fēng)險決策準則1C<0.05可接受,且不必進行管理審視20.05≤C<0.1可接受,但需要進行管理審視30.1≤C<0.2不希望發(fā)生,需要管理決策40.2≤C<0.4不可接受50.4≤C<1.0直接規(guī)避

注：*用評價對象與評審標準滿分之間的距離C值表示 。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查內(nèi)容及方法

依據(jù)《北京市醫(yī)院管理局2016年績效考核醫(yī)療質(zhì)量安全管理現(xiàn)場評價工作指標》(以下簡稱《工作指標》)，聘請1名非北京市屬醫(yī)院評價員擔任組長，9名北京市屬醫(yī)院評價員作為組員，調(diào)查北京市屬18所醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況。通過訪談?wù){(diào)研、現(xiàn)場查看、追蹤檢查、查閱制度、審閱病歷等方式，以患者質(zhì)量安全為核心，以發(fā)現(xiàn)問題為主線進行現(xiàn)場評價?！豆ぷ髦笜恕房煞譃樽o理管理、醫(yī)療管理、綜合管理、院感管理等4個類別，共計14項指標，每項指標的最高得分為該指標的滿分。調(diào)查得分和指標編碼詳見表1。

1.2 統(tǒng)計方法

將績效考核結(jié)果錄入Excel表格中，專人核對無誤后進行整理分析。參考相關(guān)研究[3,5-7]，具體分析方法如下：(1)確定指標熵權(quán)值。熵權(quán)法是根據(jù)同一指標觀測值之間的差異程度確定該指標重要程度，從而確定其權(quán)重。首先，對原始數(shù)據(jù)進行歸一化，以避免不同領(lǐng)域的評價數(shù)據(jù)因分制不同對分析結(jié)果造成影響。確定指標熵權(quán)值并基于熵權(quán)值確定指標權(quán)重，規(guī)定0·ln(0)=0[8]。(2)改良TOPSIS法[3]。以熵權(quán)值為權(quán)重計算各指標矩陣元素與正理想解和負理想解的歐氏距離并計算C值，正理想解為每項指標的滿分，負理想解為0分，以保證評判結(jié)果的唯一性。C值為評價對象距正理想解的距離，C值小者為較優(yōu)評價對象。

1.3 風(fēng)險分析

結(jié)合最低合理可行(ALARP)準則及相關(guān)研究的方法[9-10]，建立風(fēng)險分級表格，C值越大，表明風(fēng)險越大。風(fēng)險分級如表2所示。

2 結(jié)果

2.1 確定指標熵權(quán)值

熵值和熵權(quán)值計算結(jié)果如表3所示。

2.2 改良TOPSIS法

C值越接近0，表示評價對象越接近理想正解。計算結(jié)果顯示，14項工作指標的C值為0.010 0～0.130 6。分別計算護理、醫(yī)療、綜合、院感等4個模塊的C值平均值，由高到低依次為院感管理、綜合管理、醫(yī)療管理、護理管理，C值平均值分別為0.071 5、0.062 1、0.036 7、0.012 5。護理模塊變異系數(shù)最小(0.278 7)，說明護理管理方面內(nèi)部各個指標較為均衡，綜合管理模塊變異系數(shù)最大(0.815 8)，說明其內(nèi)部各個指標之間差異較大。

表3現(xiàn)場評價工作指標歸一化值和熵權(quán)值表

指標編碼歸一化值最大值中位數(shù)最小值熵值熵權(quán)值護理10.237 6 0.237 6 0.228 2 0.949 6 0.060 9 護理20.238 6 0.235 8 0.227 4 0.958 4 0.050 3 醫(yī)療10.241 9 0.241 9 0.215 0 0.911 6 0.106 9 醫(yī)療20.240 0 0.240 0 0.223 2 0.943 2 0.068 6 醫(yī)療30.237 4 0.237 4 0.221 6 0.959 3 0.049 3 醫(yī)療40.246 3 0.236 6 0.215 5 0.962 9 0.044 9 醫(yī)療50.240 4 0.240 4 0.223 2 0.942 8 0.069 2 醫(yī)療60.240 4 0.240 4 0.221 9 0.938 7 0.074 1 管理10.241 2 0.234 1 0.227 0 0.895 0 0.126 9 管理20.239 6 0.239 6 0.221 8 0.947 3 0.063 7 管理30.248 7 0.241 6 0.177 6 0.968 0 0.038 7 院感10.238 7 0.238 7 0.227 8 0.887 4 0.136 1 院感20.244 2 0.244 2 0.201 1 0.969 2 0.037 3 院感30.239 1 0.233 9 0.228 7 0.939 7 0.073 0

表4現(xiàn)場評價工作指標的風(fēng)險分級分析

類別指標C值秩次風(fēng)險級別院感管理院感10.130 6 143綜合管理管理10.115 7 133醫(yī)療管理醫(yī)療10.086 9 122綜合管理管理30.055 6 112院感管理院感20.052 6 102醫(yī)療管理醫(yī)療40.036 4 91醫(yī)療管理醫(yī)療60.033 2 81院感管理院感30.031 5 71醫(yī)療管理醫(yī)療50.024 2 61醫(yī)療管理醫(yī)療20.023 4 51醫(yī)療管理醫(yī)療30.016 2 41綜合管理管理20.015 0 31護理管理護理20.014 9 21護理管理護理10.010 0 11

2.3 風(fēng)險可視化分析

評價結(jié)果中絕大多數(shù)指標處于1級風(fēng)險，屬于“可接受，且不必進行管理審視”。其中包括護理模塊全部指標，醫(yī)療管理5項指標(83.3%)，綜合管理1項指標(33.3%)和院感管理1項指標(33.3%)。醫(yī)療管理指標中的“醫(yī)療1”、綜合管理指標中的“管理3”和院感管理中的“院感2”處于2級風(fēng)險，屬于“可接受，但需要進行管理審視”，這是今后工作中需要進一步加強的著力點。綜合管理指標中的“管理1”和院感管理中的“院感1”處于3級風(fēng)險，屬于“不希望發(fā)生，需要管理決策”，這是本次現(xiàn)場評價中發(fā)現(xiàn)的重點問題。風(fēng)險分級結(jié)果如表4所示(C值從大到小排序)。

3 討論與建議

研究表明， TOPSIS法利用信息的充分性，對數(shù)據(jù)分布類型和樣本含量無特殊要求，結(jié)果更直觀，但其易受異常值的影響，且不能揭示每個指標的影響程度[11]。熵權(quán)法根據(jù)指標的數(shù)據(jù)特征而賦權(quán)重，可有效避免人為確定權(quán)重的主觀影響[6]。就本質(zhì)來說，指標差異程度越高，熵權(quán)值越大。從醫(yī)院管理角度來看，即為該指標的各醫(yī)院達標程度差異越大，說明管理者越需對之重視，該指標即為管理重點。本研究綜合應(yīng)用了TOPSIS法和熵權(quán)法的優(yōu)勢。結(jié)合相關(guān)研究[3,8,12]認為，該方法適用于醫(yī)院管理綜合評價。

分類重點管理是管理學(xué)中較為常用的一種方法。它來源于意大利經(jīng)濟學(xué)家巴累托提出的ABC分析法,是根據(jù)事物特征進行分類,區(qū)分重點和一般,以有區(qū)別地實施管理的一種分析方法。結(jié)合最低合理可行(ALARP)準則，對評價對象滿足評審標準的程度(即C值，C值小者為較優(yōu))進行分級，以能到達標準95%的要求為風(fēng)險最低等級(1級)，以不滿足標準60%的要求為風(fēng)險程度最高等級(3級)。根據(jù)2016年績效考核醫(yī)療質(zhì)量安全管理現(xiàn)場評價工作指標分級結(jié)果，提出相應(yīng)的管理建議。

3.1 3級風(fēng)險指標分析及建議

處于3級風(fēng)險的指標“管理1”和“院感1”分別涉及“知情同意管理”和“手衛(wèi)生”。(1)知情同意管理。在現(xiàn)場評價過程中，各醫(yī)院均能重視患者知情同意權(quán)利并能嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，但是存在知情同意書填寫漏項或格式不全等現(xiàn)象，如患者的授權(quán)委托書缺填或簽字不全，知情同意書中有創(chuàng)操作告知書未按要求簽署到分鐘，部分知情告知地點缺填等。(2)手衛(wèi)生。各醫(yī)院普遍重視手衛(wèi)生工作，大多數(shù)醫(yī)院依據(jù)規(guī)范設(shè)置安裝了非接觸式水龍頭，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較好，但是部分醫(yī)療區(qū)域內(nèi)洗手設(shè)施不足，流動水源缺乏，個別醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較差，個別科室仍采用手觸式水龍頭。

上述兩方面既是醫(yī)院管理的重點，又是醫(yī)政部門監(jiān)管的重點。建議重視知情告知同意書簽署要點培訓(xùn)，加強手衛(wèi)生培訓(xùn)，擴充相關(guān)洗手設(shè)施建設(shè)，進一步改善“知情同意管理”和“手衛(wèi)生”管理，進而降低醫(yī)院管理相關(guān)風(fēng)險。

3.2 2級風(fēng)險指標分析及建議

處于2級風(fēng)險的指標“醫(yī)療1”“管理3”和“院感2”分別涉及“危急值報告及處置”“醫(yī)療不良事件上報及管理”和“感染監(jiān)測”。(1)危急值報告及處置?，F(xiàn)場評價發(fā)現(xiàn)，雖然本次接受現(xiàn)場評價的醫(yī)院對危急值管理均較重視，部分危急值報告流程順暢，記錄清晰，出現(xiàn)危急值后醫(yī)技科室能夠積極溝通臨床科室，保障了患者病情診斷的及時性和治療的有效性。但是也存在記錄不完善和缺失現(xiàn)象，個別病歷中無危急值處置記錄，對危急值的處置追蹤記錄不完善，缺乏關(guān)鍵點記錄，個別醫(yī)院醫(yī)生工作站缺少危急值報警提示功能。(2)醫(yī)療不良事件上報及管理。部分醫(yī)院仍采用手工填寫報告表單的上報形式，這不便于統(tǒng)計分析和后續(xù)管理工作。部分醫(yī)院對于不良事件的分析僅限于表面，未能從指導(dǎo)管理的角度充分利用數(shù)據(jù)。(3)感染監(jiān)測。院感監(jiān)測信息化建設(shè)亟需加強，個別醫(yī)院無感染信息預(yù)警系統(tǒng)，或醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不能抓取院感全部數(shù)據(jù)，不利于醫(yī)院感染數(shù)據(jù)分析和及時反饋，也不利于及時發(fā)現(xiàn)院感聚集性發(fā)生情況或爆發(fā)流行隱患。

針對以上3方面，建議進一步統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院危急值管理，加強對臨床醫(yī)生管理、制度流程的培訓(xùn)；完善不良事件上報平臺信息化系統(tǒng)建設(shè)，充分運用PDCA等管理工具深入分析問題，為精細化管理提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院的決策提供管理依據(jù)；逐步完善院感信息化建設(shè)，確保院感監(jiān)控全面覆蓋臨床工作。

3.3 1級風(fēng)險指標分析及建議

本次評價中絕大多數(shù)指標處于1級風(fēng)險。但也發(fā)現(xiàn)了一些問題：(1)護理管理方面。部分醫(yī)院對患者的唯一標識不夠明確，護理制度和護理記錄有待進一步完善健全，護理風(fēng)險評估有待進一步加強。(2)醫(yī)療管理方面。POCT質(zhì)控管理有待進一步加強，個別醫(yī)院無室內(nèi)質(zhì)控培訓(xùn)內(nèi)容，科室二次培訓(xùn)缺乏培訓(xùn)記錄或記錄不完善。(3)院感管理方面。醫(yī)院消毒滅菌信息化建設(shè)有待完善，個別醫(yī)院消毒供應(yīng)中心復(fù)用器械目前仍為手工追溯，效率低、準確性差，醫(yī)院內(nèi)鏡的清洗消毒流程和清洗效果評價以及記錄有待完善。這些雖可接受，且不必進行管理審視，但是仍有提升的空間。建議醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理，查找不足，并充分利用各種數(shù)據(jù)為精細化管理提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)院決策提供管理依據(jù)。

總之，通過本次現(xiàn)場評價發(fā)現(xiàn)，北京市屬18所醫(yī)院特別需要在“知情同意管理”和“手衛(wèi)生”兩方面著力改進。建議在今后工作中加強醫(yī)院之間的相互交流，取長補短，共同進步，同時普及持續(xù)改進的理念，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量進一步提高，努力滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。