孫國(guó)政 丹東市中心醫(yī)院消化科 （遼寧 丹東 118000）

膽道梗阻若不及時(shí)治療可導(dǎo)致人體血液中總膽紅素及結(jié)合膽紅素的升高，甚至?xí)斐擅庖吖δ芟陆?、低蛋白血癥、胃腸功能紊亂甚至肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此及時(shí)解除梗阻、降低膽管壓力是治療的關(guān)鍵[1]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）屬于一種微創(chuàng)治療手段，主要用于治療部分由于某種因素?zé)o法進(jìn)行手術(shù)方案治療的結(jié)石、良性腫物等良性病變及惡性腫瘤所導(dǎo)致的梗阻性黃疸，可在短時(shí)間內(nèi)減輕黃疸、解除梗阻，具有簡(jiǎn)便、感染率低、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[2]。筆者旨在超聲引導(dǎo)下PTCD治療梗阻性黃疸的臨床療效，以期為梗阻性黃疸的治療提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月～2017年6月本院收治的92例梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，其中男性68例，女性24例；年齡40～80歲，平均（63.52±11.67）歲。所有患者術(shù)前均存在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑在4mm以上，總膽紅素濃度≥230μmol/L。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均予以超聲引導(dǎo)下PTCD治療，儀器選擇彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)為Siemens Sequoia 512，穿刺探頭為4V1-S，同時(shí)配有專用的穿刺架，穿刺角度設(shè)置為18?或32?，探頭頻率設(shè)置為3.5～4.5 MHz。穿刺針選用八光18G PTC針，引流管采用8F豬尾巴引流管套裝或中心靜脈導(dǎo)管套裝。囑咐患者取左平臥位或側(cè)臥位。手術(shù)前對(duì)全肝進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，以右肝管或左肝管擴(kuò)張最寬位置作為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針時(shí)保持穿刺針與靶膽管呈仰角，從而保證在穿刺期間引流管可深入至靶膽管，以避免術(shù)后出現(xiàn)脫管現(xiàn)象，穿刺時(shí)注意盡量避開肝內(nèi)血管及膈肌。確定好體表穿刺點(diǎn)后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，并使用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，麻醉后囑患者屏住呼吸，在超聲引導(dǎo)輔助下將18G PTC針沿著導(dǎo)引線快速刺入靶膽管中。針芯退出后回抽膽汁，從而確保針尖得以全部刺入膽管腔中。將導(dǎo)絲沿套針置入，套針退出后使用擴(kuò)張器對(duì)腹壁進(jìn)行擴(kuò)張，將豬尾巴引流管或中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，然后將導(dǎo)絲退出。若為豬尾巴引流管引流，應(yīng)牽拉近端的導(dǎo)線以保證導(dǎo)線遠(yuǎn)端的卷曲，將引流管近端固定于體表皮膚上以避免脫管的發(fā)生，然后接引流袋及延長(zhǎng)管。觀察患者的穿刺情況、治療效果及并發(fā)癥情況。

2.結(jié)果

87例患者一次穿刺成功，一次穿刺成功率為94.57%（87/92）。置管后患者的每日膽汁引流量為300～1000mL，平均（732.64±25.51）mL。手術(shù)前，患者的血清總膽紅素為（284.54±12.84）μmol/L；出院時(shí)，患者的血清總膽紅素為（45.53±5.62）μmol/L；經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，出院時(shí)患者的血清總膽紅素水平明顯低于手術(shù)前，P＜0.05。手術(shù)前，患者的肝內(nèi)膽管超聲測(cè)值為（6.05±1.21）mm；出院時(shí)，患者的肝內(nèi)膽管超聲測(cè)值為（3.27±1.01）mm；經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，出院時(shí)患者的肝內(nèi)膽管超聲測(cè)值明顯低于手術(shù)前，P＜0.05。手術(shù)后，所有病例的黃疸均顯示不同程度下降。術(shù)后并發(fā)癥：拔管后肝前膽漏1例，膽管少量出血1例，術(shù)后脫管3例，予以肝周置管引流及止血等對(duì)癥處理后痊愈出院。

3.討論

近幾年，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)在肝、膽、胰疾病治療中應(yīng)用越來越廣泛。超聲可對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并能為術(shù)者提供肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)與病灶的詳細(xì)信息，同時(shí)還能清晰顯示肝內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，因此在超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)對(duì)減少血管損傷，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的作用。本研究結(jié)果顯示，在超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)，一次穿刺成功率為94.57%，與前人研究相符[3]。分析原因可能是由于超聲可對(duì)引流管及膽管內(nèi)的穿刺針進(jìn)行監(jiān)視，且超聲還可清晰顯示肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，因此在動(dòng)態(tài)監(jiān)控和超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)可獲得較高的手術(shù)成功率[4]。本研究結(jié)果還顯示，出院時(shí)，患者的血清總膽紅素、肝內(nèi)膽管超聲測(cè)值明顯低于手術(shù)前，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸療效確切。穿刺成功是保證超聲引導(dǎo)下PTCD治療效果的關(guān)鍵，筆者體會(huì)，確保穿刺成功的關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)：①穿刺路徑的選擇，在行穿刺操作過程中必須避開膈肌、肺等重要臟器，并盡可能使靶膽管長(zhǎng)軸與穿刺路線呈仰角，從而保證引流管及導(dǎo)絲盡可能的探入靶膽管中，從而避免術(shù)后脫管的發(fā)生；②靶膽管的選擇，在選擇靶膽管時(shí)，盡量選擇走行較為平直且擴(kuò)張后內(nèi)徑在4mm以上的二級(jí)膽管，從而保證靶膽管的壓力達(dá)到治療的要求[5]；③穿刺針刺入膽管后，應(yīng)控制好膽汁的抽吸量，防止抽吸過多導(dǎo)致膽管內(nèi)壓過度下降而影響了引流管的置入及顯示；④手術(shù)前應(yīng)通過彩超鑒別肝靜脈及伴行門靜脈與擴(kuò)張的膽管，避免穿刺期間對(duì)肝靜脈及伴行門靜脈造成損傷，防止膽管血管瘺及膽管出血的發(fā)生；⑤置入導(dǎo)絲后，應(yīng)囑咐患者暫時(shí)屏氣，避免呼吸對(duì)引流管置入的影響[6]。

綜上所述，在梗阻性黃疸患者中施以超聲引導(dǎo)下PTCD治療，可有效降低體內(nèi)膽紅素水平，減輕膽管壓力，解除梗阻，對(duì)促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)及改善患者的預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

[1] 湯波,張志峰,楊芳,等.超聲引導(dǎo)下PTCD在惡性梗阻性黃疸治療中的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(11):2056-2058.

[2] 宿敬存,趙衛(wèi),胡繼紅,等.超聲在惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)綜合臨床,2016,32(12):1085-1088.

[3] 蔣殿虎,溫浩茂,朱文雁,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)對(duì)惡性梗阻性黃疸的治療效果[J].分子影像學(xué)雜志,2016,39(3):218-220.

[4] 趙啟偉,吳榮鵬,郭聯(lián)兵,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)應(yīng)用分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(2):208-209.

[5] 魏煒,艾紅,阮驪韜,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療梗阻性黃疸[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2012,9(11):782-785.

[6] 劉國(guó)華,狄長(zhǎng)安,梁峰,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)刊,2016,51(5):103-104.