劉琛 沈陽和平沈衛(wèi)醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110031）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤的效果，以評(píng)估腹腔鏡技術(shù)在本病治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2016年2月～2017年7月在本院接受治療的50例胃腸道間質(zhì)瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各25例，對(duì)照組采用開腹手術(shù)，治療組患者接受腹腔鏡手術(shù)，對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪6～36個(gè)月，觀察組有1例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，對(duì)照組中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤療效顯著，過程相對(duì)安全可靠，能夠優(yōu)化患者生存質(zhì)量。

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor，GIST）消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，非選向性分化是其主要特征，胃（60%～70%）與小腸（20%～25%）是其好發(fā)部位，放療與化療對(duì)本病治療效果相對(duì)不理想，外科切除術(shù)為目前本病主要治療方式[1]。腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST的安全性和有效性已經(jīng)得到眾多醫(yī)學(xué)者的關(guān)注，并得到一定證實(shí)。本文采用回顧性分析方法，對(duì)腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)治療GIST的效果進(jìn)行比較，以評(píng)估腹腔鏡手術(shù)治療GIST的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

取2016年2月～2017年7月在本院接受治療的50例GIST患者病例為觀察對(duì)象，患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)一檢查以及免疫組化學(xué)檢測(cè)診斷為GIST，其中免疫組化將CD117、CD34及DOGI陽性設(shè)為診斷標(biāo)準(zhǔn)；本次研究征得患者及其家屬同意，均簽署《手術(shù)知情同意書》。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各25例，對(duì)照組中男12例，女13例，年齡（60.9±4.1）歲；腫瘤大小（4.9±2.7）cm；腫瘤位置：胃底-賁門部16例、胃體9例、胃竇-幽門部5例。觀察組中男11例，女14例，年齡（61.2±4.4）歲；腫瘤大?。?.3±3.1）cm；腫瘤位置：胃底-賁部15例、胃體8例、胃竇-幽門部7例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異不顯著（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)氣管插管，并行全麻處理，協(xié)助患者處于仰臥位“大”字位。采用四孔法放進(jìn)Trocar，將臍下10mm設(shè)為觀察孔，劍突下和左、右鎖骨中線肋緣下2～4cm位置設(shè)為操作孔，Trocar安置方位結(jié)合腫瘤具體部位可適度調(diào)整。氣腹壓力維持在12～15mmHg。

1.2.2 觀察組

行腹腔鏡手術(shù)。麻醉成功后，協(xié)助患者處于剪刀位，常規(guī)消毒并鋪巾，于臍孔下界作切口以構(gòu)建氣腹（壓力：15mmHg），放置腹腔鏡以進(jìn)行探查。調(diào)整患者體位使其保持高足低位，于腹腔鏡協(xié)助下對(duì)兩端肋緣下腋前線交點(diǎn)分別監(jiān)測(cè)。將5mm Trocar套管放置在兩端臍水平腹直肌外緣，并置入其他手術(shù)相關(guān)器械。參照腫瘤具體位置對(duì)Trocar套管方位進(jìn)行調(diào)整。操作者在腹腔鏡下進(jìn)行直視探查，采用器械觸壓并強(qiáng)化腫瘤方位固定性，定位困難者可采用術(shù)中胃鏡或超聲胃鏡協(xié)助，具體有如下幾種情況：①腹腔鏡下胃部分切除：適用對(duì)象為多數(shù)胃底和胃體的GIST患者，使腫瘤處于游離狀態(tài)后提起，在和腫瘤邊界相距1～2cm位置采用Endo-GIA或超聲刀切割病變區(qū)段；②腹腔鏡下胃大部切除術(shù)：采用該術(shù)式的多數(shù)患者GIST靠近賁門（或幽門）或體積較大，經(jīng)由中上腹＜6cm切口行消化道重建。腫瘤切除后都被裝進(jìn)無菌標(biāo)本袋，從臍孔下界延長(zhǎng)切口或中上腹小切口位置拿出，并對(duì)腫瘤結(jié)構(gòu)完整以及切口邊界情況進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，證明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各手術(shù)指標(biāo)檢測(cè)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間（122.6±51.2）min、術(shù)中出血量（90.5±30.2）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（2.4±0.6）d、住院時(shí)間（9.3±1.2）d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（139.7±59.4）min、術(shù)中出血量（165.6±93.2）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（3.7±00.9）d、住院時(shí)間（12.7±2.6）d。可見，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 隨訪情況比較

所有患者出院后，均接受為期6～36（22.3±2.9）個(gè)月隨訪，其中觀察組中有2例失訪（8.0%），對(duì)照組有1例失訪（4.0%），兩組患者失訪率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異不顯著（P＞0.05）。觀察組有1例患者出現(xiàn)腹腔感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，對(duì)照組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為胃切口出血，1例為肝轉(zhuǎn)移，是術(shù)后高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)且沒有服用伊馬替尼輔助治療的患者，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異不顯著（P＞0.05）。

3.討論

GIST不管是良性還是惡性，多數(shù)借助血液運(yùn)輸轉(zhuǎn)移與直接侵入，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象極為罕見，故此在臨床治療中通常不必采用大范圍的淋巴結(jié)清掃。GIST這些生物學(xué)特性為腹腔鏡手術(shù)治療GIST供應(yīng)了理論依據(jù)[2]。

現(xiàn)階段，外科切除手術(shù)被視為唯一能治愈原發(fā)局限性GIST的方案。自上個(gè)世紀(jì)90年代Lukaszcryk等首次報(bào)道胃GIST成功施行腹腔鏡手術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速以及住院時(shí)間短暫等優(yōu)勢(shì)，逐漸將傳統(tǒng)開腹手術(shù)的地位取代。本次研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這和國(guó)內(nèi)很多文獻(xiàn)資料顯示結(jié)果相一致[3]。

總結(jié)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，術(shù)前需胃鏡和超聲胃鏡等檢查，根據(jù)結(jié)果顯示的腫瘤位置、規(guī)格以及入侵程度，同時(shí)根據(jù)在手術(shù)中采用腹腔鏡探查獲得相關(guān)信息，來確定腹腔鏡手術(shù)方式。當(dāng)下，很多研究資料顯示，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于體積相對(duì)小的GIST（直徑＜5cm）體現(xiàn)出安全性與有效性。但對(duì)于體積較大的GIST（直徑≥5cm）能否采用行腹腔鏡手術(shù)，始終沒有一致答案[4]。原因可以做出如下歸納：①體積較大的GIST術(shù)中難以確保其一直暴露在視野中，同時(shí)還可能和周圍組織產(chǎn)生粘連現(xiàn)象，以致腹腔鏡下操作難度增加；②體積較大的GIST血供豐富且質(zhì)地較為脆弱，操作過程中可能導(dǎo)致腫瘤破裂并播散。但是目前關(guān)于直徑≥5cm的GIST行腹腔鏡手術(shù)治療成功的報(bào)道不斷增多[5]?？梢?，腹腔鏡手術(shù)治療GIST療效顯著，過程相對(duì)安全可靠。