周榮輝 東港市中心醫(yī)院骨一科 （遼寧 東港 118300）

鎖骨近端骨折是指鎖骨內(nèi)1/3側(cè)骨骼出現(xiàn)骨折，這種骨折在鎖骨骨折中較少見，部分患者同時(shí)伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位。在臨床治療中，多主張保守治療，但是其又可能導(dǎo)致骨折端畸形愈合、患側(cè)腫脹疼痛等[1,2]。因此，近年來有不少學(xué)者認(rèn)為針對出現(xiàn)移位的鎖骨近端骨折，需早期手術(shù)治療。但是又由于鎖骨近端骨骼較小，內(nèi)固定空間小，想要獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定難度大[3]。對此，本院在對比了目前常用的各種內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）形成一種新的內(nèi)固定方式，以倒置的方式將解剖鎖定鋼板置于鎖骨近端上方，獲得可靠的固定，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月～2017年6月本院收治的90例鎖骨近端骨折患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)X射線片檢查骨折部位為鎖骨近端，且移位超過10mm；③閉合性骨折；④無胸鎖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)者；②合并精神疾病患者；③妊娠期、哺乳期女性患者；④病理性骨折者；⑤隨訪中失訪、病歷資料不完整者。經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，90例患者中男49例，女41例，年齡21～56歲，平均（39.8±6.4）歲；左側(cè)骨折33例，右側(cè)骨折57例。Throckmorton骨折分型：A型28例，B型34例，C型20例，D型8例。90例患者均為新鮮骨折，于傷后2周內(nèi)在本院接受手術(shù)治療。

1.2 方法

90例患者在入院后均先處理合并傷，待患者病情穩(wěn)定可以耐受手術(shù)后開始手術(shù)治療。首先留置導(dǎo)尿管，給予臂叢神經(jīng)麻醉，部分患者臂叢神經(jīng)麻醉效果不佳的配合局部麻醉。護(hù)士協(xié)助患者取沙灘椅位，術(shù)者自鎖骨近端做長約6～8cm的直行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，有限剝離骨膜，顯露骨折斷端，給予手法復(fù)位；而C型和D型患者則在骨折斷端使用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定；然后根據(jù)患者的鎖骨形態(tài)，將解剖鎖定鋼板反轉(zhuǎn)180?后倒置放置到鎖骨近端上方，固定骨折斷端，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的塑形保證鋼板良好貼敷于骨面。對于骨折遠(yuǎn)端用3枚鎖定螺釘固定，近端使用2～3枚鎖定螺釘固定。對于近端骨塊，若只能打入2枚鎖定螺釘，則同時(shí)使用2號愛惜邦縫線縫合關(guān)節(jié)囊，在鋼板上加強(qiáng)固定。最后經(jīng)X射線透視骨折復(fù)位滿意、鋼板固定良好、螺釘長度適中后，使用生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并定期換藥，在術(shù)后2周拆線，在術(shù)后前2周患者骨折同側(cè)前臂屈曲90?懸吊于胸前，早期開展功能鍛煉。

1.3 療效指標(biāo)

于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)用Rockwood評分系統(tǒng)對患者的肩關(guān)節(jié)、上肢功能進(jìn)行評估，13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，不足7分的為差。

2.結(jié)果

90例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為37～62min，平均（44.1±3.2）min； 術(shù) 中 出 血 量 39～71mL， 平 均（48.2±5.6）mL。手術(shù)切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為9～20周，平均（15.0±2.1）周。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查：優(yōu)32例，良55例，可2例，差1例，優(yōu)良率96.67%。術(shù)后未出現(xiàn)明顯切口感染、內(nèi)固定物失效、復(fù)位丟失、骨折遷延不愈等并發(fā)癥。

3.討論

鎖骨骨折占人體全身骨折的6%左右，其中鎖骨近端骨折較為少見，占鎖骨骨折中的5%左右。由于鎖骨近端骨折的位置表淺，周圍的軟組織薄弱，顯露以及復(fù)位骨折斷端較為容易，但是又由于骨折近端骨骼少，固定難度大。在過去，非手術(shù)療法是主要的治療方法，雖然難以獲得滿意的解剖復(fù)位，但是骨折愈合較好，且無麻醉風(fēng)險(xiǎn)，無骨髓炎、血管神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)非手術(shù)的保守療法也有許多缺陷，尤其是對于出現(xiàn)明顯移位的骨折患者，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨折部位慢性疼痛等，對患者日常生活造成較大影響[4]。

隨著內(nèi)固定材料、外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多內(nèi)固定物在骨折的治療中發(fā)揮著重要作用，手術(shù)技術(shù)也日益成熟。但是針對鎖骨近端骨折，由于骨折部位的特殊性，目前還未研制成功針對近端骨折的專門固定材料，因此治療上相對較為棘手[5]。經(jīng)過深入研究，本科室醫(yī)務(wù)人員在LISS的啟發(fā)下發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置（內(nèi)外側(cè)顛倒）后，與鎖骨近端的形態(tài)較為相似，經(jīng)過微塑性后即可完美的與鎖骨近端骨面貼合，實(shí)現(xiàn)滿意的內(nèi)固定。筆者認(rèn)為，采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置的方式內(nèi)固定主要有如下幾個(gè)優(yōu)勢：①堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)以多枚從不同方向擰入的鎖定螺釘實(shí)現(xiàn)固定的可靠；②鋼板與鎖骨近端匹配性好?；緹o需特殊的鋼板塑性即可滿足使用需求，實(shí)現(xiàn)鋼板與骨面的良好貼合，減少手術(shù)時(shí)間，以及避免鋼板大幅度塑性而產(chǎn)生的不足；③鋼板放置于鎖骨近端上方，可行單皮質(zhì)固定，避免對周圍血管、神經(jīng)造成損傷。當(dāng)然，該方法也存在一些不足之處，如：鎖骨近端與遠(yuǎn)端的形態(tài)差異較大，部分患者可能在鋼板的刺激下出現(xiàn)術(shù)后不適感。還需研究出適合鎖骨近端骨骼形態(tài)的鋼板。本研究結(jié)果顯示：90例患者均手術(shù)成功，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，骨折愈合良好，優(yōu)良率96.67%。

綜上所述，鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置方法治療鎖骨近端骨折療效確切，有助于促進(jìn)骨折的愈合，為鎖骨近端骨折提供新的內(nèi)固定術(shù)方法。

[1]孫寶柱,張振華,何鋼,等.不銹鋼材質(zhì)T形鎖定板修復(fù)鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國組織工程研究,2015,19(21):3414-3418.

[2]陳松,張國川,董利飛,等.重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(9):773-777.

[3]馬亮,許永濤,佘遠(yuǎn)舉,等.應(yīng)用修剪后的鎖骨鉤板內(nèi)固定治療單純鎖骨近端骨折[J].生物骨科材料與臨床研究,2015,12(6):61-63.

[4]郭龍,王佳孜,陶德剛,等.切開復(fù)位T(或斜T)形橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位鎖骨近端骨折[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(4):277-278.

[5]謝文鵬,王式魯,張?jiān)?等.鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2017,57(18):87-89.