孫　晨　王希海　孫　巍　盧再鳴

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二介入病房，遼寧　沈陽　110020)

肝癌是目前全球第五大惡性腫瘤，致死率居所有癌癥引起死亡的第二位，其中，85%～90%肝癌屬于原發(fā)性肝細胞癌肝細胞癌〔1〕。在中國，2015 年新發(fā)肝癌患者 46.6 萬，同時高達42.2 萬患者因肝癌死亡；即使外科根治性切除術(shù)后，5年內(nèi)復(fù)發(fā)者仍高達60%～70%〔2〕。目前普遍認為肝細胞癌發(fā)生發(fā)展由多基因參與、多步驟演變而來，但其深入的分子機制尚待進一步闡明。對于肝細胞癌患者，目前主要的治療手段包括手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)等。盡管隨著治療手段不斷成熟完善，肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移仍是治療后亟待解決的問題。腫瘤大小、結(jié)節(jié)數(shù)目、血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移、甲胎蛋白(AFP)水平、病理分級等都是影響肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)的主要危險因素。乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)肝癌患者治療后腫瘤復(fù)發(fā)是患者預(yù)后欠佳的重要原因。

HBV是引起慢性肝炎、肝硬化和肝細胞癌的最重要病因。目前，診斷為肝癌的患者HBV陽性率超過八成。據(jù)不完全統(tǒng)計，全球約有20億人受過感染，雖然隨著乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，乙肝發(fā)病率已明顯減低，但全球仍有約2.4億HBV慢性感染者(其中我國近1億)〔3〕。由于缺乏有效的靶向藥物，大量慢性感染者需長期乃至終身抗病毒治療。研究發(fā)現(xiàn)乙肝病毒x基因(HBx)通過Msl2調(diào)控HBV cccDNA表達，促進肝細胞肝癌的發(fā)生〔4〕；偶氮鎓二醇鹽衍生物(JS-K)不僅能減少HBV表面抗原(HBsAg)和E抗原(HBeAg)的分泌作用，也可通過誘導(dǎo)DNA損傷和細胞凋亡，抑制HBV陽性人肝癌細胞株HepG2.2.15細胞的增殖〔5〕。有研究表明，磷脂酶Cz1(PLCE 1)表達結(jié)合血清AFP水平可有效預(yù)測HBV相關(guān)肝細胞癌患者預(yù)后情況〔6〕。

HBV病毒載量是影響肝細胞癌預(yù)后的最主要因素之一。HBV DNA高水平可導(dǎo)致活動性肝炎的發(fā)生，同時肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也明顯增高。在行外科手術(shù)或介入治療術(shù)后，HBV再活化也可導(dǎo)致肝功能繼發(fā)損害甚至肝衰竭。此外，由于病毒的殺傷作用，也可導(dǎo)致肝癌治療過程中正常肝細胞明顯減少導(dǎo)致預(yù)后不良。進一步研究發(fā)現(xiàn)，HBV通過靶向調(diào)控宿主基因，進而參與肝臟腫瘤的發(fā)生〔7〕。給予 HBV 相關(guān)終末期肝細胞癌患者有效抗病毒治療能夠提高患者生存質(zhì)量、改善肝功能、減少并發(fā)癥、延長生存期〔8〕。國家衛(wèi)計委發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》指出：肝癌合并HBV感染者且病毒復(fù)制活躍的患者，口服核苷酸類似物抗病毒治療非常重要，宜選用強效低耐藥的藥物如恩替卡韋及替比夫定等，同時抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過程〔9〕。

1　HBV載量和HBV相關(guān)肝細胞癌預(yù)后

肝癌切除或介入治療術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與高HBV病毒載量呈正相關(guān)，且二者具有明顯的量效關(guān)系，這可能是由于高HBV病毒載量患者肝內(nèi)腫瘤相關(guān)因子及黏附分子表達明顯上調(diào)，進而導(dǎo)致腫瘤進展。術(shù)前高載量HBV水平與肝癌復(fù)發(fā)密切相關(guān)。目前肝細胞癌復(fù)發(fā)主要包括兩種類型，即早期和晚期腫瘤復(fù)發(fā)。這兩種類型肝癌生物學(xué)特點差異較大。其中早期肝癌復(fù)發(fā)多是由于肝細胞癌細胞的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的。此外，肝癌早期復(fù)發(fā)與HBV引起肝竇內(nèi)皮細胞的相關(guān)黏附蛋白高表達及肝炎活動密切相關(guān)，HBV在復(fù)制過程中可直接將乙肝DNA插入原癌基因、抑癌基因或細胞的調(diào)控元件中，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生〔10〕。同時HBV復(fù)制也可間接誘導(dǎo)鼠雙微基因(MDM)2和p53異常表達、破壞細胞核穩(wěn)定性，導(dǎo)致肝纖維化甚至肝癌的發(fā)生〔11〕。HBV同其他病毒一樣，也可引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)。由于ERS常導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)未折疊蛋白質(zhì)或錯誤折疊蛋白的蓄積，引起未折疊蛋白反應(yīng)(UPR)，葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白(GRP)78作為UPR的重要反應(yīng)蛋白之一，在 HBV相關(guān)肝癌的發(fā)展過程中同樣發(fā)揮著重要作用。GRP78基因rs430397多態(tài)性可能是促進肝硬化的重要因素之一。此外，GRP78啟動子區(qū)G等位基因的單核苷酸多態(tài)性(SNP) rs391957突變可明顯增大肝癌概率，其主要機制是激活了上游ETS-2蛋白結(jié)合位點，而ETS-2的表達與肝細胞再生及肝癌的發(fā)展密切相關(guān)〔12〕。研究表明，對HBV相關(guān)性肝癌與核心抗原突變的多因素分析顯示，HBC E77突變后患者總生存期明顯縮短，S87和p156基因突變是復(fù)發(fā)的獨立危險因素〔13〕。復(fù)發(fā)性肝癌可引起膽道梗阻，門靜脈血栓形成，嚴重影響患者生存期?，F(xiàn)在大量致力于HBV載量與肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的分子機制研究，期望能從分子水平闡述肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機制，進而提高患者生存期。

2　抗病毒治療后HBV相關(guān)性肝細胞癌復(fù)發(fā)

目前肝細胞癌治療手段相對成熟，主要包括外科切除、TACE、索拉非尼等，但仍缺乏有效的輔助治療手段以防止治療后肝癌復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素包括腫瘤本身狀態(tài)(腫瘤數(shù)目、Edmondson病理分級，是否存在血管侵犯等)、手術(shù)切除情況、AFP水平、HBV水平和肝硬化程度。而這些危險因素中唯一可逆的是HBV病毒載量。因此抗HBV治療對預(yù)防HBV相關(guān)性肝癌復(fù)發(fā)具有重要意義。研究顯示，接受恩替卡韋等抗病毒治療的患者，其腫瘤復(fù)發(fā)得到明顯控制，1～3年治療組及對照組生存率分別為95.95%、85.14%、75.68%和87.14%、69.23%、53.85%〔14〕。Zuo等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，在行外科切除或射頻消融術(shù)后的患者，抗病毒治療后各階段肝癌的復(fù)發(fā)率均明顯減低。肝移植患者中，拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)合治療對于預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)效果顯著。索拉非尼及抗病毒治療治療后，患者生存率有效提高且不增加不良反應(yīng)。TACE作為目前中晚期肝癌治療的最佳手段，術(shù)后抗病毒治療對于腫瘤復(fù)發(fā)情況仍有待進一步研究。在一項前瞻性隨機對照研究中，TACE治療術(shù)后應(yīng)用干擾素-α及其他抗病毒藥物可減少腫瘤復(fù)發(fā)，患者生存率也有效提高〔16〕。研究表明干擾素-α可抑制HBV復(fù)制，降低HBV載量進而減少TACE術(shù)后復(fù)發(fā)〔17〕。但上述療效仍有待進一步大樣本隨機臨床試驗得以證實。TACE術(shù)前較高HBV載量可明顯減低患者術(shù)后生存率，導(dǎo)致肝癌TACE術(shù)后腫瘤進展及肝功能異常惡化〔18〕。

3　抗乙肝治療對正常肝細胞影響

肝功能儲存情況是HBV相關(guān)肝細胞癌療效評價的關(guān)鍵因素，也是最重要預(yù)后指標(biāo)之一。在中國隨訪2 763例血清HBsAg陽性的成年人中，高血清HBV病毒負荷與死亡率呈正相關(guān)，慢性肝病肝損傷越重患者預(yù)后越差〔19〕。研究顯示〔20〕，抗病毒治療5年后肝失代償?shù)陌l(fā)生率為15.4%，顯著低于未治療組45.4%的發(fā)生率。在納入了26個臨床試驗，3 428例患者的大型薈萃分析中，HBV載量與肝癌的組織學(xué)分級密切相關(guān)，較顯著的變化為：血清HBV DNA載量越低，肝組織分級改善越明顯。此外，在肝癌切除術(shù)后行6個月抗病毒治療后，殘余正常肝組織體積大幅度增加。即使是面對失代償期肝硬化患者，抗病毒治療也被證實效果顯著。上述研究表明抗病毒治療在肝功能恢復(fù)和提高生存率方面均有良好療效，越早進行抗病毒治療對預(yù)后改善越明顯。臨床診療過程中，HBV相關(guān)性肝細胞癌臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可為無癥狀乙型肝炎，嚴重者甚至發(fā)生急性肝衰竭等。

一項回顧性研究報告發(fā)現(xiàn)：92%的病例在肝切除術(shù)后第1周內(nèi)，慢性乙型肝炎(CHB)明顯進展同時伴隨血清堿性磷酸酶(ALP)的短暫升高，2年隨訪結(jié)果，乙肝組患者生存率約30%，明顯低于無肝炎組80%〔21〕。值得注意的是，進展型CHB中凝血酶原時間延長、膽紅素明顯升高。在術(shù)前HBV DNA病毒載量(>104U/ml)的患者中，TACE術(shù)后可發(fā)生HBV再活化，且活化率較低載量明顯升高〔22〕；而在行射頻消融后，HBV再活化率明顯減低。雖然單次的TACE治療不會提高CHB 加重的風(fēng)險，但多次行TACE治療患者HBV復(fù)制明顯增強〔23〕。在行TACE術(shù)前HBV病毒載量與肝炎惡化密切相關(guān)〔24〕，經(jīng)過抗病毒治療后大多數(shù)病例預(yù)后良好，但尚未發(fā)現(xiàn)因肝炎進展而增加死亡率。國際指南指出，無論轉(zhuǎn)氨酶水平高低，TACE術(shù)前預(yù)防性抗病毒藥物治療均可明顯降低HBV相關(guān)肝癌HBV再激活的風(fēng)險〔25〕。

4　抗病毒治療影響整體HBV相關(guān)肝癌的生存

應(yīng)用多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，HBV載量水平是慢性肝病和肝硬化預(yù)后最重要指標(biāo)，其次是肝硬化指標(biāo)預(yù)測肝癌死亡。研究表明，TACE治療前高病毒載量明顯降低總生存率，同時腫瘤引發(fā)死亡率更高，肝衰竭發(fā)生率增加〔26〕。因此，在TACE治療前后的肝癌患者，預(yù)防性抗病毒治療不僅可用于預(yù)防HBV復(fù)制也可用于控制肝細胞癌進展。

理論上，肝功能水平不僅直接影響患者生存率，同時也間接影響患者耐受各種肝細胞癌治療手段的能力。17版診療規(guī)范中指出，在肝癌發(fā)生發(fā)展及治療過程中，伴有不同程度肝功能的異常，應(yīng)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎藥物如廣譜水解酶抑制劑：烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸等〔9〕。這些藥物可以保護肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。而抗病毒治療不僅促進了術(shù)后病毒的清除，同時增加殘存正常肝臟體積，并可在肝細胞癌患者HBV復(fù)制活躍期促進肝細胞再生，對于改善肝功能效果顯著，降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)〔27〕。HBV基因組可以整合到機體中，使機體難以將病毒徹底清除，而抗病毒治療可抑制慢性HBV感染，再者可通過影響HBx信號表達降低肝細胞異常再生，增加肝儲存功能〔28〕。

綜上，高HBV載量可嚴重降低肝細胞癌患者生存率，這與治療術(shù)后肝功能持續(xù)惡化及肝癌復(fù)發(fā)進展密切相關(guān)。而抗病毒治療作為一種高效的治療手段，可以明顯提高肝細胞癌患者治療術(shù)后的臨床療效。長期抗病毒治療可持續(xù)抑制HBV復(fù)制及相關(guān)炎癥過程，同時降低肝癌進展，并最終改善整體存活率。肝癌的治療需在盡可能消滅腫瘤細胞的基礎(chǔ)，更加重視HBV水平的控制。

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