邢　棟　李文毅　楊朝旭　魏景超　趙慶濤　王起奎　張　凱　董志杰

(河北省人民醫(yī)院骨一科，河北　石家莊　050051)

難愈性創(chuàng)面主要繼發(fā)于創(chuàng)傷、壓力性潰瘍、糖尿病足及血管源性等疾病的創(chuàng)面，經正規(guī)治療后超過4～8 w仍未愈合或無愈合傾向〔1〕。難愈性創(chuàng)面具有病程長、治療難度大等特點。老年患者為難愈性創(chuàng)面高發(fā)人群，且由于老年人常伴有多種慢性病、組織修復和再生能力差，導致創(chuàng)面治療難度增大。負壓創(chuàng)面療法(NPWT)通過負壓和徹底引流，可迅速控制感染，促進創(chuàng)面愈合，改善患者生活質量〔2〕。雖然NPWT改變以往的多次換藥及手術給患者帶來的痛苦，但是在臨床工作中NPWT仍具有二次手術、治療費用高等缺點。本研究分析改良持續(xù)負壓封閉引流(VSD)法對促進老年患者難愈性創(chuàng)面愈合的作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料河北省人民醫(yī)院2012年1月至2015年10月收治的65歲及以上難治性創(chuàng)面患者57例隨機分為改良持續(xù)VSD組(改良組)和負壓創(chuàng)面治療組(NPWT組)。28例改良組中男性18例，女性10例，年齡65～84歲，平均73.6歲；29例NPWT組中男性18例，女性11例，年齡66～85歲，平均74.6歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2材料一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料引流管套裝，型號：VSD-B-2-15×10×1，購自武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司；一次性200 ml負壓引流球(帶引流管)(改良組使用)，購自蘇州市晶樂高分子醫(yī)療器械有限公司。

1.3治療方法兩組均清除體腔和創(chuàng)面，徹底清除感染、壞死、水腫及瘢痕組織，NPWT組將含有引流管的VSD材料修剪成適合體腔或創(chuàng)面大小，并填充于體腔內或覆蓋于創(chuàng)面上并超出邊緣3 cm，再用生物半透膜封閉，使其成為一個密閉空間，最后連接外科無菌負壓吸引管，將壓力調節(jié)至-60～-170 mmHg。所有患者術后靜脈使用抗生素及營養(yǎng)支持治療，并積極治療原發(fā)疾病。每隔7～10 d重新進行清創(chuàng)，根據肉芽組織生長情況更換VSD材料或行創(chuàng)面封閉、游離植皮或皮瓣轉移術。改良組將2根負壓引流管頭端均修剪出2～3個側孔。如為體腔，則將一根引流管置入體腔內并用縫線與皮膚固定，封閉體腔。將另一根引流管用6層無菌紗布包裹，覆蓋于創(chuàng)面上。體腔內引流管于皮膚出口處及創(chuàng)面均用生物半透膜進行封閉，使其成為一個密閉空間，通過三通裝置連接外科無菌負壓吸引管，將壓力調節(jié)至-60～-170 mmHg。如僅為體表創(chuàng)面，則將無菌紗布包裹側孔引流管置于創(chuàng)面上，并用半透膜封閉，連接外科無菌負壓吸引管，將壓力調節(jié)至-60～-170 mmHg?；颊咝g后均靜脈使用抗生素及營養(yǎng)支持治療，并積極治療原發(fā)疾病。每隔4～5 d進行更換體表引流管及紗布，當體腔內引流管引流液體量連續(xù)3 d日引流量少于5 ml，可拔除體腔內引流管。根據肉芽組織生長情況對體表創(chuàng)面行創(chuàng)面封閉、游離植皮或皮瓣轉移術。

1.4創(chuàng)面愈合時間以創(chuàng)面第一次手術治療時間為治療起始時間，至創(chuàng)面痊愈為止。

1.5手術次數及治療費用手術次數為更換或取出VSD材料的手術次數和清創(chuàng)手術的次數的總和。治療費用包括治療創(chuàng)面所需的材料費、清創(chuàng)手術費及換藥費。

1.6療效判定標準根據創(chuàng)面愈合情況分為痊愈、好轉、無效。痊愈：創(chuàng)面完全愈合；好轉：竇道變淺、肉芽組織長出，創(chuàng)面明顯變小，感染潰瘍消失；無效：創(chuàng)面無縮小，感染潰瘍無好轉甚至惡化。

1.7統(tǒng)計學方法使用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行Mann-WhitneyU檢驗和Fisher確切概率法檢驗。

2　結　果

2.1老年患者難治性創(chuàng)面特點57例老年患者難治性創(chuàng)面存在時間為3個月至1.5年，平均5個月。壓迫性潰瘍最為多見，占77.2%(44例)，主要分布于骶尾部、股骨大轉子處、足踝；創(chuàng)傷性潰瘍占14.0%(8例)，主要分布于小腿；糖尿病足占8.8%(5例)。

2.2治療療效改良組與NPWT組性別(U=397，P=0.864)和年齡(U=358，P=0.443)差異無統(tǒng)計學意義。改良組創(chuàng)面痊愈率為100%；NPWT組93.1%(27例)，2例患者因個人原因于創(chuàng)面明顯好轉后自動出院。NPWT組與改良組治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.492)。

2.3創(chuàng)面愈合時間NPWT組創(chuàng)面愈合時間為21～42 d，平均29.5 d；改良組創(chuàng)面愈合時間為21～39 d，平均26.9 d；兩組差異有統(tǒng)計學意義(U=279，P=0.042)。

2.4手術次數NPWT組均需取出VSD材料，故二次手術率為100%，需更換VSD材料行3次手術患者占17.2%(5例)；改良組二次手術率為21.4%(6例)，無三次手術患者。改良組二次、三次手術率數顯著少于NPWT組(P<0.001)。

2.5治療費用改良組平均治療費用(3 628.7元)顯著低于NPWT組(6 358.7元；U=22.0，P<0.001)。

3　討　論

NPWT技術能夠促進肉芽組織生長，充分引流減少滲出，減少感染，提供更多營養(yǎng)物質及生長因子加速創(chuàng)面愈合〔2〕。NPWT技術包括VSD和負壓輔助愈合(VAC)。許多文獻常常將二者混為一談，VSD和VAC雖都運用了負壓封閉吸引原理，但二者的選材、方法和適應證卻不同〔3〕。VSD指用內含引流管的醫(yī)用敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后將引流管接通負壓，通過可控負壓引流創(chuàng)口過多滲血、滲液〔2～6〕。VSD能有效地預防傷口積液，加快傷口愈合，可用于創(chuàng)面和體腔引流，如肝部分切除術后引流、骨科手術后的大腔隙引流等〔2～6〕。VAC通過選用內孔隙相對較大的醫(yī)用敷料覆蓋傷口，類似吸盤裝置封閉整個傷口，通過敷料上的管道行負壓吸引治療，負壓直接作用于創(chuàng)面〔7〕。VAC采用間斷循環(huán)式或持續(xù)式負壓吸引，使負壓直接作用于創(chuàng)面，不僅可及時吸出傷口滲液，防止液體積聚，還可通過負壓吸引減少傷口張力，有利于創(chuàng)面愈合〔4，7，8〕。VAC主要用于治療體表創(chuàng)面，特別是慢性創(chuàng)面，如四肢軟組織挫裂傷、下肢靜脈潰瘍、糖尿病性足潰瘍等〔5，6〕。

VSD技術因其操作簡便，效果肯定，常作為臨床治療難愈性創(chuàng)面的首選NPWT方法。VSD材料于首次創(chuàng)面清理后置入，7～10 d后如創(chuàng)面肉芽組織增生良好，可清創(chuàng)后直接封閉創(chuàng)面并置入引流管；如創(chuàng)面肉芽組織增生欠佳，則需再次置入VSD材料，以7～10 d為一個周期，直到創(chuàng)面肉芽組織及血運良好后行封閉創(chuàng)面。但VSD仍存在一些問題，諸如長時間負壓吸引會導致海綿出現板結、硬化損傷創(chuàng)面周圍皮膚，或出現分泌物堵塞海綿空隙致使引流不暢，出現積液等情況。針對VSD材料缺點和不足，將VSD與VAC技術有效結合，經過改良方法將創(chuàng)面腔內與表面負壓相結合，將整個創(chuàng)面完全置于負壓封閉環(huán)境中，達到了優(yōu)勢互補的作用。隨著創(chuàng)面封閉，引流液逐漸減少，改良持續(xù)VSD法可直接拔除引流管，不需再次手術取出VSD材料，其治療效果與使用VSD材料效果相同，但可避免二次手術、減少患者疼痛，同時因體腔內未使用VSD材料，故耗材費用顯著降低。

老年患者多存在各種慢性疾病、組織修復和再生能力差，且常延遲就診，導致創(chuàng)面長期遷延不愈，使得難愈性創(chuàng)面的治療更加棘手?；诶夏昊颊叩奶厥庑?，患者手術耐受力及手術意愿明顯降低，多愿意采取保守的方法處理創(chuàng)面，而改良持續(xù)VSD治療明顯減少手術次數、縮短住院時間，且療效確切，使得患者治療依從性提高。

1孫永華.燒傷醫(yī)學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：70-8.

2Dumville JC，Land L，Evans D，etal.Negative pressure wound therapy for treating leg ulcers〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2015;14(7)：CD011354.

3裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2-5.

4林陽，陳安，李鋒，等.負壓封閉引流技術在四肢皮膚軟組織缺損中的應用〔J〕.生物骨科材料與臨床研究，2007；4(4)：12.

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6Eneroth M，Van Houtum WH.The value of debridement and vacuum-assisted closure(V.A.C.)therapy in the management of diabetes foot ulcers〔J〕.Diabetes Metalb Res Rev，2008；24(Suppl 1)：S76-80.

7王維平，鄧哲，張憲芬，等.波浪床結合創(chuàng)面封閉負壓引流及延期減張縫合治療Ⅳ期壓力性潰瘍的臨床研究〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006；28(2)：119-21.

8Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，etal.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC)device〔J〕.Am J Clin Dermatol，2005；6(3)：185-94.