路　坦　劉曉潭　李愛國　董玉珍　趙　斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外二科，河南　衛(wèi)輝　453100)

關(guān)節(jié)置換是治療老年各部位終末期關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方案，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點，目前在臨床中已逐漸成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)假體周圍感染等。假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后“災(zāi)難性”的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，往往會導(dǎo)致置換失敗，給老年患者帶來沉重的身心壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年來，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的骨科相關(guān)感染發(fā)生率逐漸上升，MRSA是目前假體周圍感染的常見病原菌之一〔1〕，萬古霉素是治療MRSA感染的首選藥物，隨著利奈唑胺的問世，對萬古霉素帶來了挑戰(zhàn)。本文回顧性分析萬古霉素-利奈唑胺序貫治療老年關(guān)節(jié)假體周圍MRSA感染的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2008年1月至2014年6月收治的關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍MRSA感染患者11例，男4例，女7例，年齡53～78(平均68.42)歲，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部持續(xù)腫脹、疼痛，休息后不緩解，關(guān)節(jié)局部皮溫增高，其中6例出現(xiàn)發(fā)熱、食欲減退等全身癥狀。感染部位：膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)6例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生時間：術(shù)后2 w內(nèi)8例，2 w至1個月2例，1個月<且<3個月1例。再次手術(shù)治療方式：關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)+置管沖洗3例，切開徹底清創(chuàng)6例，一期清創(chuàng)、假體去除+二期假體翻修2例。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實為MRSA感染?；颊咦≡簳r間為16～30(平均19.5)d，在住院期間和出院應(yīng)用萬古霉素-利奈唑胺序貫治療。

1.2萬古霉素-利奈唑胺序貫治療患者一經(jīng)確診假體周圍感染即開始靜脈應(yīng)用注射用鹽酸萬古霉素(商品名：穩(wěn)可信，批號:國藥準(zhǔn)字J20050069，廠家:禮來蘇州制藥有限公司)治療，600 mg，1次/12 h。并根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素應(yīng)用。靜脈用藥時間14～25(平均17.18)d；待癥狀明顯緩解，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)檢查3次正常后，停用靜脈應(yīng)用抗生素，改為口服利奈唑胺片(商品名：斯沃，批號：H20130609，廠家：美國輝瑞公司)治療，600 mg，1次/12 h，用藥時間為66～110(平均77.73)d。每名患者出院后定期隨訪，隨訪時間1～2.5(平均1.75)年，隨訪指標(biāo)血常規(guī)、CRP、ESR、局部表現(xiàn)及全身癥狀。

1.3臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)血常規(guī)顯示外周白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，CRP正常，患者全身無感染癥狀，局部軟組織良好無感染征象，關(guān)節(jié)液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性結(jié)果≥3次。

2　結(jié)　果

9例(81.8%)患者達(dá)到臨床治愈，治愈患者ESR、CRP、白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比在治療后1，3個月較治療前明顯下降，且降至正常范圍，1例因萬古霉素出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥，更換為其他抗生素，被認(rèn)為失敗病例；1例患者在治療第3個月出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)情況。本文中1例(9.1%)應(yīng)用萬古霉素時出現(xiàn)腎毒性反應(yīng)，給予立即停藥更改抗生素，均無耳毒性及全身皮膚過敏等并發(fā)癥；2例(18.2%)出現(xiàn)利奈唑胺不良反應(yīng)：惡心、嘔吐輕度消化道癥狀，繼續(xù)用藥后未見加重，均無血小板減低癥、骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討　論

研究〔2〕發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)關(guān)節(jié)假體表面多種細(xì)菌可以形成多糖-蛋白質(zhì)生物膜，對細(xì)菌起到保護作用，因此在合理選擇抗生素的同時應(yīng)聯(lián)合恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療〔3〕。隨著多種耐藥菌株的出現(xiàn)，早期、合理應(yīng)用抗生素是治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的關(guān)鍵。

MRSA的產(chǎn)生與抗生素的廣泛使用有密切關(guān)系，隨著第二、三代頭孢菌素在臨床的廣泛使用，MRSA菌株感染迅速增加〔4〕。目前萬古霉素被認(rèn)為治療MRSA的基石，與其他抗生素相比，萬古霉素逐漸成為治療MRSA的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔5,6〕。萬古霉素的殺菌機制為通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽鏈合成來抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成；影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性；抑制細(xì)菌RNA 的合成。但萬古霉素臨床應(yīng)用仍有一定的局限性：萬古霉素的不良反應(yīng)，如耳、腎毒性明顯，用藥期間需監(jiān)測血藥濃度及腎功能〔7～9〕；胃腸道給藥后吸收較難，影響了其在出院后患者的應(yīng)用，而且其價格較高，給患者帶來了較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此臨床上仍在尋找一種抗生素，即能抑制MRSA菌株，達(dá)到骨組織局部，而且方便患者院外繼續(xù)治療，利奈唑胺就是符合這個要求的抗生素。

利奈唑胺屬于惡唑烷酮類抗生素，其作用機制通過結(jié)合細(xì)菌內(nèi)50 S核糖體亞單位來抑制細(xì)菌蛋白合成，由美國食品藥品管理委員會在2000年審批通過用于治療社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性由MRSA造成的非要、皮膚和軟組織感染〔10〕。有研究表明對革蘭氏陽性細(xì)菌顯示出很好的抑菌效果〔11〕。利奈唑胺對骨、關(guān)節(jié)及軟組織有較佳的通透性，使其在骨科相關(guān)感染中起到很好的抗菌效果〔12〕。國內(nèi)外將利奈唑胺應(yīng)用于骨科相關(guān)感染中，治愈率達(dá)90%以上〔13,14〕。更為重要的是有研究發(fā)現(xiàn)利奈唑胺有100%的口服生物利用度〔15〕。口服途徑避免了靜脈用藥相關(guān)疾病的發(fā)生、靜脈炎癥、花費等，縮短了患者住院時間。利奈唑胺亦存在一定的應(yīng)用限制，主要集中在不良反應(yīng)方面，如消化道癥狀、血小板減低癥等。萬古霉素和利奈唑胺都是抗革蘭陽性菌尤其是MRSA 的一線藥物，而且兩者均能穿透MRSA產(chǎn)生的生物膜，對生物膜保護的MRSA菌產(chǎn)生殺傷作用〔16,17〕，分別應(yīng)用均對關(guān)節(jié)假體MRSA周圍感染產(chǎn)生優(yōu)良的治療效果。但由于萬古霉素的口服應(yīng)用缺陷限制了其在臨床的長時間應(yīng)用，并且在臨床上越來越多的萬古霉素敏感度降低金黃色葡萄球菌(VISA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)被報道〔18〕，所以本文考慮采用萬古霉素-利奈唑胺序貫治療，在早期靜脈應(yīng)用萬古霉素控制感染，待感染癥狀控制后，可以調(diào)整抗生素為口服利奈唑胺，不僅能達(dá)到兩種抗生素抗MRSA感染的優(yōu)點，而且使其二者的缺點互補，更加方便患者院外使用。本文中將萬古霉素-利奈唑胺序貫治療應(yīng)用于老年關(guān)節(jié)假體周圍MRSA感染時，治愈率達(dá)81.8%，提示在本組病例中該治療方案取得了良好的治療效果。

總之，本文認(rèn)為萬古霉素-利奈唑胺序貫治療老年假體周圍MRSA感染取得了明顯效果，結(jié)合手術(shù)治療可作為一種合理的治療方案應(yīng)用于臨床中。但本研究仍有一定的局限性，如本文收納病例數(shù)量較少，有待在今后的工作中臨床數(shù)據(jù)的進一步收集和觀察。

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