吳博 宋國權(quán) 任路

1 牡丹江醫(yī)學(xué)院 （黑龍江 牡丹江 157000）

2 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 （黑龍江 牡丹江 157000）

近年臨床運用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)、內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽系結(jié)石的方法正在逐步得到臨床的認(rèn)可，但是ERCP、EST以及LC的順序存在較多爭議，目前臨床上多先行ERCP、EST[1]，但對于ERCP+EST術(shù)后何時行LC治療尚存在爭議[2,3]。本文選取2017年1月～2017年10月于本院行ERCP、EST以及LC的膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者57例，4例患者因膽總管結(jié)石較大取石失敗，其余53例患者ERCP+EST術(shù)后成功取石，27例在ERCP+EST術(shù)后1d左右行LC術(shù)，26例ERCP+EST術(shù)后3d行LC術(shù)，現(xiàn)對其臨床效果作回顧性研究，旨在探討ERCP+EST術(shù)后行LC術(shù)的時機選擇，同時對術(shù)后進行觀察。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

入院患者通過相關(guān)影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRCP）以及臨床體征等診斷為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石者納入研究，而合并急性化膿性膽管炎、肝硬化、門靜脈高壓、凝血功能障礙者不被納入該項研究；其中53例ERCP+EST成功取石，根據(jù)與LC間隔時間不同將患者分為治療組、對照組兩組，治療組27例患者在ERCP+EST術(shù)后1d，對照組26例患者ERCP+ES術(shù)后3d行LC術(shù)，對兩組患者性別、年齡、氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清淀粉酶（AMY）、膽管結(jié)石數(shù)量、膽管直徑進行t或者χ2檢驗，未見統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性，治療組的平均年齡為（57.67±16.41）歲，男性11例，女性16例，結(jié)石數(shù)量1～8枚，最大結(jié)石直徑為（7.31±1.25）mm，ALT指標(biāo)為（49.93±8.40）U·L-1，AST指標(biāo)為（28.18±10.80）U·L-1，AMY指標(biāo)為（69.07±15.72）U·L-1；對照組中的平均年齡為（60.19±14.70）歲，男性12例，女性14例，結(jié)石數(shù)量為1～10枚，最大結(jié)石直徑為（7.43±1.28）mm、ALT指標(biāo)為（39.77±9.11）U·L-1，AST指標(biāo)為（33.73±11.04）U·L-1，AMY指標(biāo)為（73.92±16.29）U ·L-1。組間對比P＞0.05。

1.2 觀察記錄

ERCP+EST聯(lián)合LC術(shù)后3dALT、AST、AMY以及中轉(zhuǎn)開腹率、住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 24軟件，計量資料以（±s）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

3.討論

本研究中發(fā)現(xiàn)在ERCP+EST術(shù)后1d行LC術(shù)，AMY、ALT、AST升高程度以及中轉(zhuǎn)開腹率無顯著性差異，且住院時間明顯縮短。治療組中，其ALT、AST、AMY、中轉(zhuǎn)開腹率、住院時間分別為（47.37±9.41）、（32.44±12.34）、（60.59±18.34）、（26/27）、（6.93±0.78）；對照組分別為（39.50±9.09）、（30.30±10.19）、（65.04±18.46）、（26/26）、（13.27±1.22）。

在早期的臨床中往往將ERCP造影作為膽管結(jié)石診斷依據(jù)，而目前ERCP/EST+LC及開腹手術(shù)前均應(yīng)行影像學(xué)檢查（CT、EUS或MRCP）來明確診斷[4]，通過了解膽管走形以及膽道、膽囊結(jié)石分布情況，為手術(shù)提供思路，降低手術(shù)中的膽管損傷的風(fēng)險以及降低腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率[5]。該項研究中，治療組患者在術(shù)后ALT、AST、AMY同對照組未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與B組患者相比，ERCP+EST聯(lián)合LC中轉(zhuǎn)開腹率未見統(tǒng)計學(xué)差異，且住院時間短，降低住院成本。

ERCP+EST術(shù)后何時施行LC一直存在有較大爭議，目前醫(yī)生通常選擇ERCP+EST術(shù)后3d才考慮進一步治療，但是往往因此延長患者住院時間，增加患者治療費用[6]，膽囊結(jié)石落入膽總管中的幾率也會因為長時間的等待觀察治療而增大。當(dāng)術(shù)后3h血清淀粉酶值＞200 U/L且伴有胰管結(jié)石時，需高度警惕胰腺炎的發(fā)生[7]。相反的有報道稱即使在高淀粉酶血癥時行LC術(shù)也是可取的，并不會因此而增加LC術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[8]。

在血淀粉酶升高的情況下行LC是否會給患者帶來不良影響，目前還沒有定論，而本次研究中發(fā)現(xiàn)ERCP+EST術(shù)后1d同術(shù)后3d行LC術(shù)比較中未見明顯差異，故臨床醫(yī)生在降低急性胰腺炎風(fēng)險的同時應(yīng)盡早行膽囊手術(shù)，縮短患者住院時間。

參考文獻

[1] 陳盛,鄭江華,區(qū)應(yīng)亮,等.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(11):1213-1217.

[2] 梁和業(yè),喬秀麗,王曉豐,等.ERCP術(shù)后即時LC在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(7):704-705.

[3] 田開亮,朱立新,謝坤,等.LC聯(lián)合ERCP/LCBDE治療膽囊結(jié)石-膽總管結(jié)石療效Meta分析[J].中國實用外科雜志,2013,33(10):881-886.

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[6] 馬大喜,李可為,王堅,等.LC+LCBDE 和ERCP/EST+LC 在膽囊合并膽總管結(jié)石中應(yīng)用的隨機對照研究[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(6):448-453.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014) [J].中國實用外科雜志,2015,35(1):4-7.

[8] 術(shù)后3h血清淀粉酶檢測對ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)測價值[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(5):370-373.