彭艷文，提桂香

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院治未病中心，北京 100053)

難治性咳嗽通常是指以咳嗽為主訴，癥狀持續(xù)8周以上，胸部影像學(xué)檢查無明顯異常，常規(guī)治療無效且病因不明者[1]。西醫(yī)認為難治性咳嗽主要病因為上氣道綜合征、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽等，治療主要為病因治療但療效欠佳[2-3]?！端貑枴た日摗匪疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，故而臨床治療中，如見咳嗽只知治肺終難獲良效。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院治未病中心主任提桂香教授從事中醫(yī)臨床工作近30年，臨床診治內(nèi)科疑難雜病經(jīng)驗豐富，尤擅從調(diào)理臟腑氣機入手診療難治性咳嗽，臨證選方效如桴鼓。筆者有幸侍診左右，管窺精妙，獲益匪淺，現(xiàn)將其重調(diào)氣機診治難治性咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 氣機升降失常是咳嗽的基本病機

中醫(yī)認為，氣是維持生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣的升降出入運動是人體生命的根本，臟腑功能正常亦依賴相互間氣機升降有序。《醫(yī)原》[4]云：“咳嗽之因，大要有三：一由氣之滯而不宣，一由氣之逆而不順，一由氣之虛而不固”，三者均為氣機升降失常所致。氣機升降出入，無器不有，而肺主氣司呼吸，在肺臟尤為重要?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧党鋈搿恼咧?，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣。[5]”《醫(yī)門法律》云：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利，肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上”，可見氣機升降既是生理之本又是病理之源[6]。

2 調(diào)暢臟腑氣機，辨明寒熱痰瘀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳”，提桂香以氣機升降理論為指導(dǎo)，認為難治性咳嗽的治療應(yīng)從他臟(肝、脾、腎、大腸)與肺臟之間的氣血順承關(guān)系入手，重在調(diào)臟腑氣機，靈活加佐清熱、化痰、潤肺、化瘀之品，令五臟安和，升降有序，則肺氣得降，咳嗽可平。

2.1 脾胃健運，肺衛(wèi)得充

脾胃同居中州，脾主升清，胃主降濁，兩者共同主宰人體氣機，是機體氣體升降出入的樞紐[7]。而外邪侵襲、飲食所傷、情志不暢均可引起中焦脾胃氣機不利，升降失職。《素問·咳論》云：“咳病，聚于胃，關(guān)于肺?！痹偃纭镀⑽刚摗费裕骸霸谌梭w清濁之氣，皆從脾胃出”[8]。可見咳嗽不單與肺相關(guān)，與脾胃同樣密切關(guān)系。

中焦脾胃引起慢性久咳其機理有二，一者脾胃氣虛，水谷精微不能化生，痰濕內(nèi)滯，阻滯氣機，故而出現(xiàn)久咳；二者肺主皮毛，皮毛腠理開合有常依賴衛(wèi)氣充盈，然衛(wèi)氣來源和強弱依賴于脾胃化生水谷精微，中焦脾胃不和，運化受納失節(jié)，則肺衛(wèi)護表不力，外邪屢犯，加之皮毛腠理開闔失常，正虛邪戀，閉門留寇，故見久咳不愈。此證候臨證除見咳嗽外，常伴有痰多、泡沫痰，體型或虛胖或瘦，納食不馨，體倦乏力，大便多稀溏，舌苔白膩，脈滑或濡。提桂香常用肺脾同治、培土生金之法治療，常用方劑如二陳平胃散、參苓白術(shù)散，再佐入數(shù)味止咳化痰之品即可獲效，常用藥物有陳皮、姜半夏、茯苓、炒白術(shù)、蜜甘草、白扁豆、山藥、生黃芪、蜜黃芪、桔梗、紫菀、前胡等。每遇此證常用大劑量的生黃芪，或者生黃芪與蜜黃芪同用，大者百余克。管窺師意大致有二，一是強健中焦脾胃，使氣血生化有源，中焦氣機順達，脾升胃降，而不致壅塞肺氣之升降；二是顧護衛(wèi)外功能，腠理開闔有常，使內(nèi)侵之邪寇由腠理而出，攘外安內(nèi)，咳嗽漸愈。

2.2 左升右降，調(diào)肝瀉肺

《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右?！备沃魃l(fā)，其氣以升為和，肺主肅降，其氣以降為順，肝升肺降，相反相成，維持人體氣機之條暢。治肺先治氣，治氣先調(diào)肝[9]。在五行生克關(guān)系上，金克木，但如若肝氣郁結(jié)，肝郁化火，或肝升太過，肝火上炎，肺津被灼，皆可影響肺氣肅降發(fā)為咳嗽，稱為“木火刑金”。正如《讀醫(yī)隨筆》中所言：“肝者，升降發(fā)始之根也。[10]”因此，咳嗽的治療當重視肝肺之關(guān)系。

提桂香臨床診治慢性久咳患者必細問發(fā)病始末，審證求因，力求處方得道。如患者平素情緒不佳，煩躁易怒，或情緒低落，懶言喜嘆息，或咳嗽每遇生氣而作，安靜而止，望診面色紅，雙目有神，語速快，脈弦滑或濡，當考慮此慢性久咳病機為肝疏太過，或肝火偏旺，或肝郁久而化熱所致肺肅降不利之咳嗽?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！北猩瞎ぶ挝床∷枷?，治肝必先護脾、疏肝、清肝。平肝時兼健脾祛濕、健脾和胃等治法，常選方劑如小柴胡湯、(丹梔)逍遙散、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散等，單味藥加減如咳伴心煩急躁每入清肝之品，如炒梔子、丹皮、黃芩、黛蛤散；如伴痰多色黃則入川貝、桔梗、竹茹等，咳伴面紅目赤、情緒急躁易怒，為肝陽上亢或肝郁化火重者，常入玫瑰花、菊花、鉤藤之品?；颊呖人詽u愈，脾胃運納有常，肝氣調(diào)達，情緒穩(wěn)定，諸癥均效，既體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，又秉承了中醫(yī)治未病的治療理念。

2.3 主根相合，權(quán)衡肺腎

《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。[11]”只有腎氣充盛才能攝納肺吸入之清氣，保證呼吸運動的平穩(wěn)。李東垣曰：“所謂權(quán)衡者，肺腎是也?！睆奈逍猩岁P(guān)系上，金水相生，肺為水之上源，肺金下生腎水，腎水上潤肺金。提桂香認為，難治性咳嗽病情遷延不愈，久病及腎，尤為當久咳進展見喘息之癥時腎傷更甚，究其病機當為久咳肺氣虧虛，遷延失治，腎元虛衰，氣不歸根；或腎陰不足，陰虛生熱化火，虛火上炎，煉傷肺津；或腎氣虧虛，攝納無權(quán)，氣浮于上。臨床常見咳嗽、氣促、動則尤甚，喜深吸氣，耳鳴頭鳴，腰膝酸軟，夜尿多且清長，畏寒肢冷，喜暖惡冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉或遲，更甚者可出現(xiàn)下肢及顏面浮腫、喘息不得臥等，臨證處方用藥時在宣肺止咳基礎(chǔ)上當伍以補腎納氣之劑，如滋腎納氣、斂肺止咳加七味都氣丸，單味藥如何首烏、五味子、女貞子、山藥、山萸肉、靈磁石、蛤蚧等；如溫腎納氣、止咳可用右歸丸、金匱腎氣丸等，單味藥如黑順片、肉桂、巴戟天、杜仲等。

2.4 肺腸同調(diào)，咳嗽易止

《靈樞》有云：“肺合大腸”，即生理上肺與大腸相表里。病理上，如肺失宣發(fā)肅降則大腸推導(dǎo)無力可引起便秘，臨床常見如“氣虛便秘”“氣滯便秘”；反之，便秘也可影響肺之氣機升降，肺氣壅塞而致咳嗽。北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦用桑菊飲合升降散治療難治性咳嗽[12]，正是肺腸同調(diào)治療咳嗽療效頗佳。升降散中片姜黃苦辛性溫、行氣解郁協(xié)助大黃降陰中之濁；大黃味苦性寒，推陳致新，蕩滌腸胃，泄大腸以宣降肺氣，一升一降，內(nèi)外通達，調(diào)暢氣機，使郁閉之肺氣隨氣機的宣暢而外達，肺氣得宣，咳嗽得止。臨床中，提桂香認為臨床如見慢性咳嗽久治不愈者，或由腑氣不通所累，當細問其大便干稀頻次，凡便秘、便結(jié)、大便不暢者則辨證佐以通腑之劑，腸腑得通咳嗽頓減，屬熱結(jié)者宜瀉熱通腑，如大黃、芒硝之推陳致新之品。氣滯便秘者加木香、檳榔、枳實等行氣、破氣行滯藥物，氣滯日久而見熱象者佐以黃芩、山楂等清熱瀉火之品；氣虛便秘者則宜益氣潤腸通腑，常佐以生黃芪、生白術(shù)等；血虛便秘者給予當歸、生地聯(lián)合桃仁、麻仁等養(yǎng)血潤腸通便；腎虛便秘者給予肉蓯蓉、牛膝；津虧便秘者加火麻仁、生地、麥冬等。每遇肺腸同治之案，常伍全栝樓、栝樓皮、杏仁、萊菔子、葶藶子、虎杖等藥，既能瀉肺化痰又能潤腸通便。

2.5 辨明寒熱，識別痰瘀

難治性咳嗽病程長，氣機升降失常，津液、水液運化失司，氣血運行失常，津不得化而成痰，血不得行而成瘀，痰瘀阻絡(luò)，氣道受阻，影響肺之宣發(fā)肅降，導(dǎo)致咳嗽加重[13]。古有“百病多由痰作祟”“十病九痰”。唐容川《血證論》曰：“瘀血乘肺，咳逆喘促”之說[14]。提桂香認為久咳必有痰瘀，久咳多有虛證，且痰分寒痰、熱痰，治療主張重視從痰、瘀、寒、熱調(diào)理人體臟腑氣機，常用清熱化痰、溫化寒痰、活血化瘀等治法攻補兼施，雙向調(diào)節(jié)，痰瘀得除，寒熱得平，氣機通暢，咳嗽可止。藥物選擇擅用宣降之對藥，如麻黃與杏仁、桔梗與枳殼、前胡與蘇子等皆為一宣一降之品，為宣肺降氣、止咳化痰宣散肺之要藥。寒痰者半夏、天南星、白芥子、旋覆花、陳皮、橘紅等；熱痰者加全栝樓、竹茹，貝母、天竺黃、桔梗、前胡等；瘀象明顯者配伍活血化瘀藥如丹參、桃仁、紅花；如老年氣虛血瘀者佐補氣活血藥，扶正兼以驅(qū)邪，如黨參、川芎、醋延胡索、當歸等；若療效不佳常加莪術(shù)、地龍、全蝎、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥祛風止咳、活血化瘀通絡(luò)，?？色@奇效。

3 典型病案(肝肺同治)

李某，女，69歲，2015年3月3日初診：間斷咳嗽8月余?；颊?014年7月不慎外感后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等癥狀未予重視，至約4～5 d后上述癥狀有所加重，自行于藥店購買感冒藥、抗生素等治療，咳嗽略減輕，但呈陣咳未再治療，咳嗽遷延數(shù)月不得愈，每遇情緒波動或勞累煩躁時咳嗽明顯，伴咳少量黃痰，時有泛酸燒心，平素急躁易怒又喜嘆氣，納可便干2～3 d一行，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃微膩，脈左關(guān)弦右寸滑。既往有十二指腸潰瘍病史。辨證屬肝火犯肺、肺胃不和。處方：柴胡10 g，炒白芍30 g，香附10 g，川芎10 g，枳殼15 g，杏仁9 g，黃芩12 g，桑白皮30 g，郁金30 g，黛蛤散10 g，玫瑰花10 g。7劑水煎取汁200 ml，每日1劑，分早晚2次服。 2015年3月9日二診：患者自訴咳嗽大減，仍反酸燒心，上方加浙貝母10 g、烏賊骨10 g續(xù)服14付，咳嗽痊愈，諸癥消失。

按：患者外感咳嗽未及時診治，遷延數(shù)月不得痊愈，且咳嗽多于情緒波動時發(fā)作，伴反酸燒心、大便干、左關(guān)脈弦，臨床辨證屬肝火犯肺、肺胃不和，方選柴胡疏肝散加減。方中柴胡入肝經(jīng)疏肝解郁，調(diào)暢氣機；郁金、香附、芍藥調(diào)肝理氣，柔肝解郁；枳殼行氣導(dǎo)滯；杏仁潤肺止咳且潤腸通便，二者相合既行氣暢達氣機又潤腸通腑；川芎理氣活血；黃芩、桑白皮清熱化痰；黛蛤散清肝利肺，降逆除煩；玫瑰花疏肝行氣，諸藥合力共為疏肝解郁、清肺化痰，兼通腑活血之功。二診時咳嗽大減，仍反酸燒心，則對癥給予烏貝散以斂酸、化痰。肺病治肝，肝肺同調(diào)，辨證處方準確，方證切合故獲良效。

4 結(jié)語

咳嗽是臨床常見病，“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”，難治性咳嗽患者大多已經(jīng)使用過抗生素、止咳化痰藥、感冒藥，甚至各種秘方、偏方等藥物，病邪多不在表而在里或表里同病，其病因病機復(fù)雜，與其他臟腑關(guān)聯(lián)，氣機升降失調(diào)寒熱虛實皆有，互相夾雜為患，要分辨清晰并非易事。提桂香認為氣機不利是難治性咳嗽久治不愈的關(guān)鍵，肺失宣發(fā)肅降是其主要病機，治法應(yīng)重視調(diào)理氣機升降，主張從肺論治外，兼從肝、腎、脾胃、大腸等多臟腑調(diào)節(jié)氣機，提出脾胃健運、肺衛(wèi)得充，左升右降、調(diào)肝瀉肺，主根相合、權(quán)衡肺腎，肺腸同調(diào)、咳嗽易止等治療思路及策略，絕不能單純的見咳止咳、見咳治肺，當遵從整體觀念，辨證論治，審證求因，方能緊扣病機，處方得當。