莢恒敏， 楊 凱， 張 亮

紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width， RDW）是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一個(gè)參數(shù)，常用于臨床上貧血的診斷與分類(lèi)。近年來(lái)，有研究顯示RDW與多種心血管疾病和腫瘤的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，如心臟衰竭、急性心肌梗死、腦卒中、血液病和食管癌等[1-5]，但是相關(guān)機(jī)制尚不清楚。感染性疾病是臨床一種常見(jiàn)病，病情進(jìn)展快，往往可快速發(fā)展為膿毒癥及感染性休克，病死率高，如何對(duì)病情預(yù)后快速準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)估并決定精確診治一直是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前，感染性疾病診斷的常用生物學(xué)指標(biāo)有C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清降鈣素原（PCT）等，但缺點(diǎn)是獲取結(jié)果所需時(shí)間較長(zhǎng)。RDW能否作為一種新型的、獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)用于感染性疾病的發(fā)展和預(yù)后評(píng)價(jià)。本文就此作相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料

15年省立醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的所有血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌的住院患者112例，血流感染診斷參照美國(guó)疾病控制中心及我國(guó)衛(wèi)計(jì)委頒布的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，排除標(biāo)準(zhǔn)為：住院時(shí)間＜2 d，年齡＜18歲，血液系統(tǒng)疾病。

1.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者入院24 h內(nèi)的急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，首次血培養(yǎng)陽(yáng)性后的RDW、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、血紅蛋白（Hb）、CRP、PCT和血清肌酐（Cr）。RDW、MCV和Hb采用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的檢測(cè)方法，其中RDW采用的是CV值。CRP采用免疫比濁法，PCT采用化學(xué)發(fā)光法，Cr采用苦味酸速率法。

1.3 研究方法

將患者按預(yù)后情況分為存活組和死亡組，比較兩組之間的APACHEⅡ評(píng)分、RDW、MCV、Hb、CRP、PCT和Cr。采用Spearman's相關(guān)性分析RDW與相應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性，使用多因素Logistic回歸分析確定影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素繪制受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（AUC），獲得RDW評(píng)估預(yù)后的靈敏度和特異度，比較危險(xiǎn)因素對(duì)感染患者的死亡預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

112例細(xì)菌感染患者中，男73 例，女39例，平均年齡（58.7±17.6）歲，30 d內(nèi)死亡59例，病死率52.7%。將患者按照預(yù)后情況分為存活組和死亡組，存活組53例，男32例，女21例，平均年齡（54.7±17.9）歲； 死亡組59例，男41 例，女18例，平均年齡（60.2±16.2）歲，兩組患者基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度、性別構(gòu)成、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組RDW、APACHE Ⅱ評(píng)分和PCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2RDW與檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析

統(tǒng)計(jì)RDW與6種檢測(cè)指標(biāo)的Spearman's相關(guān)分析顯示，RDW 與MCV、Hb和Cr無(wú)相關(guān)性；RDW與CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r 值分別為0.225、0.266、0.267，P＜0.05），如圖1。

圖1 RDW與檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析Figure 1 The correlation analysis between red blood cell distribution width and other laboratory tests

2.3 判斷預(yù)后影響因素的Logistic 回歸分析

以死亡為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，自變量為RDW、APACHEⅡ、CRP和PCT，進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示RDW和APACHEⅡ評(píng)分是影響感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析Table 1 Logistic regression analysis of risk factors for prognosis in patients with bloodstream infection

2.4 預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線分析

繪制ROC曲線，通過(guò)對(duì)RDW做ROC曲線分析來(lái)評(píng)估它對(duì)感染患者預(yù)后的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示RDW的AUC為0.634，P=0.032，靈敏度為0.600，特異度為0.641。見(jiàn)圖2。

圖2 RDW預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線分析Figure 2 The analysis of ROC curve of red blood cell distribution width for predicting death

2.5RDW值與死亡預(yù)后的關(guān)系

以RDW是否≥15%為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分層并繪制生存曲線，兩組30 d累計(jì)生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。見(jiàn)圖3。

圖3 血流感染患者的30 d生存曲線Figure 3 The 30-day survival curve of patients with bloodstream infection

3 討論

RDW作為死亡的預(yù)測(cè)因素先前研究主要在慢性病患者中，如進(jìn)行性慢性心力衰竭或老年患者疾病中，較高的RDW水平被認(rèn)為是這些條件下病死率的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是其作用機(jī)制并不清楚。然而，近期有研究報(bào)道RDW在預(yù)測(cè)危重患者，特別是預(yù)測(cè)ICU患者結(jié)局的潛在臨床應(yīng)用中，可以作為強(qiáng)大的預(yù)測(cè)因子。Nam等[8]研究表明，RDW是危重患者中預(yù)后結(jié)果的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，尤其是在革蘭陰性桿菌感染的患者中。據(jù)推測(cè)，潛在的預(yù)后標(biāo)志物不僅在慢性疾病，在許多疾病的急性期也有作用。

近年研究發(fā)現(xiàn)，RDW與嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，特別是與革蘭陰性菌感染患者的預(yù)后密切相關(guān)。相應(yīng)的病理生理機(jī)制并不明確。Perlstein等[9]研究發(fā)現(xiàn)RDW的升高與某些炎性反應(yīng)標(biāo)志物如CRP、紅細(xì)胞沉降率、IL-6等密切相關(guān)。RDW可能是膿毒癥時(shí)一系列炎性因子作用于機(jī)體的綜合反應(yīng)，即炎性因子作用于機(jī)體引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎癥導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，激活相關(guān)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素（EPO）的生成進(jìn)而刺激紅細(xì)胞增殖[10]；而炎癥又影響骨髓造血功能和鐵代謝[11]，一系列炎性因子抑制紅細(xì)胞的成熟，導(dǎo)致成熟紅細(xì)胞生成障礙及無(wú)效生成、紅細(xì)胞異質(zhì)性增大，RDW升高[12]。這與本研究發(fā)現(xiàn)RDW水平與炎性指標(biāo)CRP和PCT呈正相關(guān)結(jié)論一致。

本研究中，雖然RDW升高并不能清楚地反映疾病的嚴(yán)重程度，但可能是反映患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以死亡為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行的多元Logistic回歸分析顯示，RDW和APACHEⅡ評(píng)分是影響感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，似乎RDW的升高并不能反映疾病本身的嚴(yán)重性和危急性，只是預(yù)后的判斷指標(biāo)。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步澄清其潛在機(jī)制。使用ROC曲線，我們發(fā)現(xiàn)RDW對(duì)革蘭陰性菌血流感染預(yù)后價(jià)值的靈敏度和特異度都比較高，可以作為其預(yù)測(cè)因子。這個(gè)發(fā)現(xiàn)意味著患者在血流感染后維持高RDW表示該患者預(yù)后不良，特別是RDW的數(shù)值在15%以上時(shí)。因此，高RDW可以作為警示，提醒臨床醫(yī)師再次檢查患者的狀態(tài)并考慮其他治療策略。

綜上所述，RDW可以作為預(yù)測(cè)細(xì)菌感染患者預(yù)后的指標(biāo)。其檢測(cè)方便、快速及費(fèi)用低廉，臨床應(yīng)用前景廣泛，引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。但是，本研究?jī)H為回顧性研究，包括數(shù)據(jù)采集、治療藥物的影響、RDW的動(dòng)態(tài)評(píng)估都有一定局限，以及RDW在疾病中的作用機(jī)制等有待進(jìn)一步的深入研究。

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