龐賢芳

【摘要】 目的：對比分析局部晚期宮頸腺癌與宮頸鱗癌對放化療的反應(yīng)，加強(qiáng)對宮頸腺癌治療的認(rèn)識。方法：收集2001年1月-2016年12月玉林市紅十字會醫(yī)院進(jìn)行放化療的68例局部晚期宮頸癌患者的臨床資料，其中29例為宮頸腺癌患者，39例為宮頸鱗癌患者，對患者體重、年齡、組織學(xué)分級、FIGO分期、治療方式和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：（1）與宮頸鱗癌患者相比，宮頸腺癌對放化療效果欠佳（分別為5.1%和31.0%；P=0.0065），更多的宮頸腺癌患者需要手術(shù)補(bǔ)救治療；（2）在隨后的10年中位隨訪期間，宮頸腺癌患者表現(xiàn)出更短的總生存期（宮頸腺癌為7.4年，宮頸鱗癌為11年；P=0.01）；（3）宮頸腺癌與宮頸鱗癌復(fù)發(fā)率（31.0%和28.2%）和間隔無瘤期（1.2年和2年），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.79、0.11）。結(jié)論：局部晚期宮頸腺癌對放化療的反應(yīng)比宮頸鱗癌差，應(yīng)針對其特點(diǎn)制定新的治療策略。

【關(guān)鍵詞】 宮頸腺癌； 宮頸鱗癌； 放化療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）35-0006-03

【Abstract】 Objective：To compare the reaction of local advanced cervical adenocarcinoma with cervical squamous cell carcinoma to radiotherapy and to strengthen the treatment of cervical adenocarcinoma.Method：From January 2001 to December 2016，in Red Cross Hospital of Yulin City，the clinical data of 68 patients with locally advanced cervical cancer for radiation and chemotherapy were collected，of which 29 cases of cervical adenocarcinoma patients，39 cases of cervical squamous carcinoma patients，the patient body weight，age，histological grade，F(xiàn)IGO stage，treatment and prognosis were retrospectively analyzed.Result：Compared with patients with cervical squamous cell carcinoma，the effect of chemotherapy was not good（5.1% and 31.0% respectively，P=0.0065），more patients with cervical adenocarcinoma require surgical remediation.In the following 10 years of follow-up，patients with cervical adenocarcinoma showed a shorter total survival（the cervical adenocarcinoma was 7.4 years and the cervical squamous cell carcinoma was 11 years，P=0.01）.The differences between cervical adenocarcinoma and cervical squamous cell carcinoma（31.0% and 28.2%），and interval nodule（1.2 years and 2 years），no statistically significant difference（P=0.79，0.11）.Conclusion：The effect of local advanced cervical adenocarcinoma on chemoradiotherapy is worse than that of cervical squamous cell carcinoma，and the new treatment strategy should be developed for its characteristics.

【Key words】 Cervical adenocarcinoma； Cervical squamous carcinoma； Radiation and chemotherapy

First-authors address：The Red Cross Hospital of Yulin City，Yulin 537000，China

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，位居第二位，僅次于乳腺癌，也是導(dǎo)致全球女性癌癥死亡的主要原因（1）。局部晚期宮頸癌有狹義和廣義之分。狹義是指局部腫瘤>4 cm的早期宮頸癌，廣義包括宮頸癌Ib2～Ⅳa期，本文局部晚期宮頸癌用的是廣義。局部晚期宮頸癌的主要治療方式是同步放化療。宮頸癌有幾個病理組織學(xué)類型，其中最常見的是鱗狀細(xì)胞癌（SQCC）。在過去的幾十年里，宮頸腺癌的發(fā)病率（AC）及其變異率顯著增加了，它已被證實(shí)與不良預(yù)后有關(guān)[1-3]。宮頸腺癌發(fā)病率的增長可能與肥胖和雌激素暴露有關(guān)[2]。目前關(guān)于宮頸癌治療的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)比較成熟，但都是通過研究宮頸鱗癌的治療得到的。只有數(shù)量有限的研究集中在宮頸腺癌的治療上。因此，目前關(guān)于最優(yōu)宮頸腺癌的治療經(jīng)驗(yàn)是比較有限的?，F(xiàn)收集玉林市紅十字會醫(yī)院15年間收治的局部晚期宮頸癌患者的資料，對比分析局部晚期宮頸腺癌與宮頸鱗癌對放化療的反應(yīng)，加強(qiáng)對宮頸腺癌的認(rèn)識，尋找有效的宮頸腺癌治療方法，為宮頸腺癌患者尋找最佳的治療方案。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年1月-2016年12月玉林市紅十字會醫(yī)院收治的68例Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌患者的臨床資料，其中，29例為宮頸腺癌，39例為宮頸鱗癌。所有的患者均經(jīng)宮頸活檢病理證實(shí)為宮頸腺癌或鱗癌。

1.2 方法

患者接受體外放療（external beam radiotherapy，EBRT）伴隨每周化療和腔內(nèi)高劑量率近距離放射治療（high-dose rate，HDR），所有的患者均接受根治性治療。

1.3 觀察指標(biāo)

宮頸腺癌組和宮頸鱗癌組患者的FIGO分期、放療劑量、治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)時間和生存期進(jìn)行回顧性分析。總生存期時間定義為從第一次治療開始到隨訪時間結(jié)束或患者死亡的時間，腫瘤進(jìn)展時間是指從治療開始到腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之間的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Maier法，組間比較采用log-rank法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有68例患者被納入本研究，包括29例宮頸腺癌患者和39例宮頸鱗癌患者。中位隨訪時間為10年（范圍0.5～15年）。兩組患者的臨床分期和治療方法總結(jié)在表1。

所有的患者，體外放射治療在高劑量近距離放射治療之前進(jìn)行。除了2個因?yàn)槟I功能不全使用卡鉑（AUC=5）的鱗癌組患者，還有1個鱗癌組的患者和5個腺癌組的患者由于并發(fā)癥沒有用到同步化療（表1），其他所有的患者在盆腔外照射的同時使用順鉑（40 mg/m2）。此外，每組有3個患者由于急性胃腸道毒性（腹瀉）未接受后續(xù)化療。

預(yù)期的治療包括盆腔外照射治療，劑量為45～50.4 Gy（25～28次，每次1.8 Gy，每周5次）使用6 MV或18 MV射線。根據(jù)患者的身體狀況，大部分患者進(jìn)行前后野對穿或4箱野。有宮旁浸潤的患者給予5.4 Gy（每次1.8 Gy），為提高陰道和宮頸的受量，中央檔鉛。兩組間的平均體外照射劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腺癌組和鱗癌組分別為4914 cGY和5055 cGY，P=0.19）。高劑量率后裝近距離治療使用銥192放射源。在做首次后裝治療之前，患者均用探條插入宮腔內(nèi)以評估能否做后裝。高劑量率近距離后裝治療每次劑量為5～8 Gy（取決于臨床評估腫瘤大?。?。

總共，有9個宮頸腺癌的患者，由于對放化療效果欠佳，在放化療后有腫瘤殘留需要手術(shù)補(bǔ)救治療，相比之下，2個鱗癌組的患者需要手術(shù)（分別為31.0%和5.1%；P=0.0065）。10個宮頸腺癌和17個鱗癌患者死亡（死亡率分別為34.5%和43.6%），兩組間的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.61）。在10年中位隨訪期間，宮頸腺癌組表現(xiàn)出更短的總生存期（宮頸腺癌為7.4年，宮頸鱗癌為11年；P=0.01）。此外，4個宮頸腺癌的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（輻照區(qū)域內(nèi)），和5個患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（輻照區(qū)域外，包括肺、骨骼和肝臟），而宮頸鱗癌組中有5個患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和6個患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，但是兩者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（31.0%和28.2%；P=0.79）和無瘤間隔差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.2年和2年；P=0.11）。然而，兩組之間總體存活率存在顯著差異（圖1）。

3 討論

在過去20年研究中，宮頸腺癌患者的總體生存率比宮頸鱗癌的患者差[1，3]。然而，到目前為止，這些患者的治療方案并沒有改變，這可能是由于宮頸腺癌數(shù)量少和缺乏隨機(jī)試驗(yàn)。然而，在過去幾十年，宮頸腺癌的發(fā)病率及其變異率顯著增加了[2]。發(fā)病率增長的可能原因與肥胖和雌激素暴露有關(guān)[4]。本研究中，70.0%的宮頸腺癌患者體重指數(shù)大于25 kg/m2，而宮頸鱗癌組為38.5%，兩組間的BMI（低于或高于25 kg/m2）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

日益增長的發(fā)病率和變異率的宮頸腺癌，不考慮初始治療[2，4-6]，需要重新評估這些患者的治療方法。在目前的研究中，更多的宮頸腺癌患者由于放化療后腫瘤未控需要手術(shù)。而進(jìn)行放化療的宮頸鱗癌組和腺癌組患者，輻射劑量基本一樣。因此，缺乏反應(yīng)可能是由于腫瘤的組織學(xué)特征不同，而不是治療劑量不同。在Eifel等[2]報(bào)道接受輔助子宮切除術(shù)的患者（78%∶71%）生存有所改善，而本研究差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09）。此外，本研究中的手術(shù)患者沒有生存優(yōu)勢，這可能是由于本研究中行手術(shù)治療的患者主要是針對放化療后腫瘤殘余的患者，本身對治療反應(yīng)差。

雖然目前的研究使用樣本太小和開展的是回顧性研究，但是其結(jié)果支持先前的研究。由于宮頸腺癌的患病率不斷增長，需要進(jìn)一步研究更合適的治療方案[7]，這可能包括換用效果更佳的化療方案，如已經(jīng)證明卡鉑和紫杉醇的聯(lián)合使用在各種類型腺癌化療中是一種更好的治療策略[8]。

張立英等[9]比較調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）同步紫杉醇加卡鉑方案與同步單藥順鉑方案治療晚期宮頸鱗癌患者的效果、生存期和毒副反應(yīng)。該研究包括70例晚期宮頸鱗癌患者，其中調(diào)強(qiáng)適形放療同步紫杉醇加卡鉑方案組（TC組）38例，接受紫杉醇40 mg/m2+卡鉑AUC 1.5 第1、8、15天方案化療，28 d后重復(fù)，放療期間共完成2個周期；同步單藥順鉑組（P組）32例，接受順鉑 40 mg/m2，每周方案化療1次，放療期間共完成6周期。所有患者放療劑量：CTV 45 Gy，GTV 60 Gy，A點(diǎn)后裝補(bǔ)量至70～80 Gy。作者得出的結(jié)論是，對晚期宮頸鱗癌，調(diào)強(qiáng)適形放療同步紫杉醇加卡鉑方案臨床療效優(yōu)于同步單藥順鉑方案，且毒副反應(yīng)小。雖然調(diào)強(qiáng)（IMRT）因?yàn)闇p少髂骨劑量而減少血液毒性[10]。但是，對所有子宮完整的宮頸癌患者來說，使用全程的宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療的并不是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，均需聯(lián)合近距離放療[11]。在宮頸癌的治療中，調(diào)強(qiáng)和后裝的作用是很明確的[12]。endprint

總之，目前的研究表明，更多的宮頸腺癌患者在放化療后由于腫瘤未控需要輔助手術(shù)治療，和在10年的中位隨訪時期，宮頸腺癌患者表現(xiàn)出較短的生存率。基于本研究的結(jié)果，需要更多的多中心前瞻性試驗(yàn)來改善宮頸腺癌患者的治療。放射治療結(jié)合化療方案的進(jìn)展，和靶向治療藥物的應(yīng)用[13]，可能給局部晚期宮頸腺癌患者的治療提供新的機(jī)會。

參考文獻(xiàn)

[1] Fujiwara K，Monk B，Devouassoux-Shisheboran M.Adenocarcinoma of the uterine cervix： why is it different？[J].Curr Oncol Rep，2014，16（12）：416.

[2] Eifel P J，Burke T W， Morris M，et al.Adenocarcinoma as an independent risk factor for disease recurrence in patients with stage IB cervical carcinoma[J].Gynecol Oncol，1995，59（1）：38-44.

[3] Smith H O，Tiffany M F，Qualls C R，et al.The rising incidence of adenocarcinoma relative to squamous cell carcinoma of the uterine cervix in the United States --a 24-year population-based study[J].Gynecol Oncol，2000，78（2）：97-105.

[4] Chen J L，Huang C Y，Huang Y S，et al.Differential clinical characteristics， treatment response and prognosis of locally advanced adenocarcinoma/adenosquamous carcinoma and squamous cell carcinoma of cervix treated with definitive radiotherapy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（7）：661-668.

[5] Lacey J V Jr，Swanson C A，Brinton L A，et al.Obesity as a potential risk factor for adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the uterine cervix[J].Cancer，2003，98（4）：814-821.

[6] Huang Y T，Wang C C，Tsai C S，et al.Clinical behaviors and outcomes for adenocarcinoma or adenosquamous carcinoma of cervix treated by radical hysterectomy and adjuvant radiotherapy or chemoradiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，84（2）：420-427.

[7] Wakatsuki M，Kato S，Ohno T，et al.Clinical outcomes of carbon ion radiotherapy for locally advanced adenocarcinoma of the uterine cervix in phase 1/2 clinical trial （protocol 9704）[J].Cancer，2014，120（11）：1663-1669.

[8] Lee M Y，Wu H G，Kim K，et al.Concurrent radiotherapy with paclitaxel/carboplatin chemotherapy as a definitive treatment for squamous cell carcinoma of the uterine cervix[J].Gynecol Oncol，2007，104（1）：95-99.

[9]張立英，曹文淼，陳立凌，等.調(diào)強(qiáng)適形放療同步紫杉醇加卡鉑與同步單藥順鉑方案治療晚期宮頸鱗癌的比較研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，31（4）：456-459.

[10]余健.宮頸癌適形調(diào)強(qiáng)放療與盒式放療對急性骨髓抑制的對比研究[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，29（5）：388-390.

[11]王綠化，朱廣迎，郞錦義，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：424-434.

[12] Goldie S J，Gaffikin L，Goldhaber-Fiebert J D，et al.Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries[J].N Engl J Med，2005，353（20），2158-2168.

[13]楊莉，程璽.宮頸癌分子靶向治療的研究進(jìn)展[J].中國癌癥雜志，2015，25（1）：73-80.

（收稿日期：2017-08-29）endprint