耿秋

“分級診療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會的熱詞之一。今年政府工作報告提出，要把分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上的地市。

2017年5月27日，由中國醫(yī)療產學研創(chuàng)新聯(lián)盟、北京大學公共衛(wèi)生學院等機構共同主辦的第十三屆中國醫(yī)療衛(wèi)生產業(yè)發(fā)展論壇暨《健康中國特色分級診療制度與服務模式》課題學術研討會在北京大學醫(yī)學部召開。

國務院發(fā)展研究中心、國家衛(wèi)生計生委、人社部、北京市衛(wèi)生計生委、北京市醫(yī)改辦、北京市海淀衛(wèi)生計生委等相關部門領導，北京大學、哈醫(yī)大、北京朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等院校負責人以及專家學者，圍繞健康中國特色分級診療制度進行探討，并就《健康中國特色分級診療制度與服務模式》課題展開學術研討。

早在2015年9月8日，國務院辦公廳就公開發(fā)布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》?！胺旨壴\療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會的熱詞之一。今年兩會上，國務院總理李克強在政府報告當中再次強調了分級診療制度實施和落實，明確指出今年要將分級診療和家庭簽約擴大到85%以上的地市，2020年分級診療要在中國逐步形成符合國情的分級診療制度。

分級診療制度的任務，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯(lián)動。

不均衡的局面

2017年3月，北京市正式頒布《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，全市3600多家醫(yī)院、醫(yī)療機構將同步參與此次改革。對此，北京市醫(yī)改辦主任燕瑛作了《北京醫(yī)改進展與走勢》報告。她認為，要推進科學合理的分級診療制度建設，北京市要進一步加強組織引導，進行制度創(chuàng)新和重點突破，推動醫(yī)改從打好基礎轉向提升質量，從單向突破轉向系統(tǒng)集成綜合推進，來破解醫(yī)改這個世界性難題。科學合理分級診療主要做好四方面工作：一是轉變模式，建立健全家庭醫(yī)生簽約制度；二是強化區(qū)域協(xié)同，建立健全緊密型醫(yī)聯(lián)體的運行機制；三是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力；四是提升信息化水平，強化服務管理和效率。

今年4月8日，北京市醫(yī)改新政正式實施，北大醫(yī)學部各個附屬醫(yī)院和北京市3000多家醫(yī)療機構攜手同行。

有人會認為分級診療是一個新命題，其實不然，早在上世紀80年代中期以前，也就是計劃經濟時期，我國一直實施嚴格的分級診療制度，城鎮(zhèn)職工在定點醫(yī)院就診才能回單位報銷；遇到重大疾病，才會轉院轉診。但是隨著醫(yī)療保險制度的建立、醫(yī)療服務體系的改革、群眾醫(yī)療需求的不斷提高，城市大醫(yī)院向所有患者放開，不再受醫(yī)保限制。直至目前，除公費醫(yī)療保障的少部分人群仍有定點醫(yī)院和固定的轉診渠道外，原有的分級診療制度基本已瓦解，患者可隨意跨區(qū)域選擇醫(yī)療機構。

以北京為例，自北京實行了A類醫(yī)院之后，全市的患者都可以去三級甲等醫(yī)院就診并報銷。那么問題就來了，隨著人們健康意識的提高，對醫(yī)療的要求也會提高，三級甲等醫(yī)院匯聚著眾多業(yè)內精英，有條件的患者就會盡量追求最好的醫(yī)院和最好的大夫，即便是一些社區(qū)醫(yī)院完全可以處理的簡單傷病，也會舍易求難、舍近求遠，趕往大醫(yī)院。這樣的結果，不僅造成了患者大量涌入三級甲等醫(yī)院，同時也大量占用了專家資源，造成一號難求，出現(xiàn)了假的看病難和假的看病貴現(xiàn)象。事實上，看病難也只是大醫(yī)院看病難，真正的基層醫(yī)院甚至門可羅雀。

為了解決看病難，大醫(yī)院越蓋越大，病床越蓋越多，但看病難依然不能解決；基層醫(yī)院的資源依然在浪費?；颊叽罅坑咳氪筢t(yī)院、涌入大城市，造成就醫(yī)環(huán)境、交通環(huán)境的變化，像北京各個醫(yī)院門口交通擁堵一直難以解決。衛(wèi)計委、國務院為了解決這些問題，在2015年提出了分級診療，要加大和推進分級診療。

這其中，北京又是一個比較特殊的存在。北京的醫(yī)療機構不僅承擔著北京人民的醫(yī)療服務需求，同時還要接待大量的來自全國各地的患者。

北京市醫(yī)改辦主任燕瑛介紹，“北京有一個非常大的特點，診療服務量非常大，以2015年為例，全年有2.35億人次之多，其中三級醫(yī)院2015年門診量達到51%，一半在三級醫(yī)院。很多很普通的患者到三級醫(yī)院就診，導致三級醫(yī)院不能集中做疑難重癥。2015年和2009年相比，基層門急診量有所下降，治療和康復護理體系存在不均衡，2015年當時我們全市只有康復類醫(yī)療機構18家，全部開放床位2400多張，大醫(yī)院住院病人沒有出口，占了大醫(yī)院資源，很多重癥患者因為住醫(yī)院床位太緊張，沒有得到及時康復治療……這些問題都為改革提出了要求?！?/p>

國家衛(wèi)生計生委體改司副司長莊寧表示，“為什么要搞分級診療，從供需雙方來看，需方是這十幾年醫(yī)療服務量變化趨勢，嘆為觀止，整個服務讓大家感覺井噴式增長，特別是住院服務。但是醫(yī)療服務資源沒有按照整個服務量增長同比增長，所以出現(xiàn)服務量和資源發(fā)展之間的差距。這帶來了我們現(xiàn)在大家越來越感受到的服務量的井噴對醫(yī)療服務體系的壓力。另一方面，醫(yī)療行業(yè)內部還存在著結構不合理的情況，也就是結構錯配和逆向流動?！?/p>

“無論是門急診人數還是住院人數，越大的醫(yī)院增長速度越快，但在2015年三級二級和基層醫(yī)院增長速度都在放緩。如果我們注意了均次費用變化，就能看到顯著的差距，三級醫(yī)院這么大變化，這就不難理解為什么醫(yī)院支出超過了54%，而經合組織的均值為38%?，F(xiàn)有的醫(yī)療結構帶來了高成本、高費用的弊病，沒有任何一個國家是靠三級甲等醫(yī)院來發(fā)揮重要的服務作用，所以我們不得不調整資源錯配來調整患者逆向流動的格局?！鼻f寧分析道。

分級在路上

那么，分級診療應該如何分？

這不得不回歸到我國的醫(yī)院等級劃分標準上來。醫(yī)院等級劃分標準，是我國依據醫(yī)院功能、設施、技術力量等對醫(yī)院資質的評定指標。全國統(tǒng)一，不分醫(yī)院背景、所有制性質等。按照《醫(yī)院分級管理標準》，醫(yī)院經過評審，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等，其中三級醫(yī)院增設特等，因此醫(yī)院共分三級十等。endprint

一級醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預防、康復、保健綜合服務的基層醫(yī)院，主要功能是直接對人群提供一級預防，在社區(qū)管理多發(fā)病常見病現(xiàn)癥病人，并對疑難重癥做好正確轉診，協(xié)助高層次醫(yī)院搞好中間或院后服務，合理分流病人；二級醫(yī)院是跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預防的技術中心，主要功能是參與指導對高危人群的監(jiān)測，接受一級轉診，對一級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導，并能進行一定程度的教學和科研；三級醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學、科研能力的醫(yī)療預防技術中心，主要功能是提供專科（包括特殊?？疲┑尼t(yī)療服務，解決危重疑難病癥，接受二級轉診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導和培訓人才，及完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學和承擔省以上科研項目的任務。

這樣的定位異常清晰，“三級醫(yī)院是看危重急難，這幾個字就能說清楚了，危險危急的??；二級醫(yī)院叫一般醫(yī)院，我覺得應該是看常見病，不應該定位為一般醫(yī)院，這是我的拙見；基層衛(wèi)生服務中心針對常見病、多發(fā)病、慢性病。基層衛(wèi)生服務中心主要注重于健康管理，健康管理不是看病，而是說對于疾病的范圍，像慢性病、小急診，小孩感冒、拉肚子，普通的感冒、普通的疾病，他們都可以，因為他是我們的健康管理，我們的體質是什么樣的他很了解。”北醫(yī)三院副院長王健全如是詮釋。

三級診療的概念最早是世界衛(wèi)生組織提出的，無論哪一種體制的國家，全民健康國家、社會保險國家、商業(yè)保險國家，把分級診療都當做一項基本內容，最終是保障居民連續(xù)服務的功能。

“社會保險國家以德國和日本為例，利用醫(yī)療保險購買激勵機制的軟手段來約束大家就診；商業(yè)保險國家遠超過我們預期，美國對于分級診療控制嚴格程度超過我們，而且美國醫(yī)療保障制度比較多元，大部分制度設計當中如果沒有一層一層轉診關系就根本看不到?？漆t(yī)生，或者就是天價醫(yī)療費?！?國家衛(wèi)生計生委體改司副司長莊寧介紹。

然而，醫(yī)院等級劃分被很多人誤讀，認為三級甲等就是最好的，而基層醫(yī)院就是不好的。殊不知，如何就醫(yī)應因患者的自身情況而定。這其中，醫(yī)療體系全局的統(tǒng)籌管理成了繞不開的話題。“應該來說只要涉及衛(wèi)生，各個部院可以直接對中央，中央撥款，把中間圍墻全部打散，這樣才能形成緊密型的統(tǒng)籌管理?！蓖踅∪硎?。“我覺得應該這么分，醫(yī)院應該分兩級，加上基層再加上醫(yī)生，這樣三級機構。這三個醫(yī)院之間可以互補，讓我們資源真正留給危難急重的用。北醫(yī)三院急診去年30多萬次，30多萬急診就在急診室，到最后急救車都要排隊，都進不了醫(yī)院。所以我覺得確實需要我們做一些改革?！?/p>

針對此問題，王健全介紹了北醫(yī)三院的管理經驗。

北醫(yī)三院，即北京大學第三醫(yī)院，成立于1958年。當時各個醫(yī)院水平并不像如今差距這么大，但在90年代的改革中，北醫(yī)三院逐漸發(fā)展成為一家知名的三級甲等醫(yī)院。為了解決看病難的問題，北醫(yī)三院在管理上狠下工夫，人均住院時間是5天，是目前全國最短的。但即便如此也還不能在根本上解決問題。

于是，北醫(yī)三院順應國家政策，以三院為核心，積極向周邊輻射，成立了中央黨校院區(qū)、海淀院區(qū)、延慶院區(qū)等23家醫(yī)院組成的海淀最大的醫(yī)聯(lián)體。這些醫(yī)院聯(lián)合形成了一個包括西北在內的輻射區(qū)域，并與天津、河北做了小范圍的聯(lián)合。

“這么多醫(yī)院跟我們聯(lián)合，怎么去發(fā)展？我們當時制訂了定制發(fā)展。根據醫(yī)院的特色我們給它做不同的量身打造的計劃，比如我們黨校院區(qū)，其實是一個校醫(yī)院，要解決的就是他們黨校師生，他們的學生和我們的學生不一樣，他們的學生年齡偏大，是老年科管的，雖然是中青年，但已接近老年，我們就以慢病管理、老年科給他們提供比較高的服務，像我們神經內科腦卒中項目、老年人心肺康復項目。確實，這幾年黨校對我們這種模式很認可，不同場合表示感謝，解決了他們的大問題。我們神經內科腦卒中管理項目，把他們所有有腦卒中危險的患者納入管理，大大降低了復發(fā)，給他們解決了很大的問題。這就是一個基層醫(yī)院健康管理最后達到的效果。”王健全介紹。

另一方面，同樣為三級醫(yī)院的海淀醫(yī)院，在托管的過程中，“要求它成為區(qū)域醫(yī)療中心，區(qū)域醫(yī)療中心是要對它進行全面幫扶，可以說用我們比較特色的、比較優(yōu)質的資源，像消化、泌尿、婦產科對海淀醫(yī)院進行全面幫扶，主要是提高難治疾病的治療水平，把海淀醫(yī)院打造成我們海淀區(qū)真正的醫(yī)療中心，來緩解我們醫(yī)院看病難問題?！?/p>

同時，北醫(yī)三院還對海淀醫(yī)院、延慶醫(yī)院這樣的其他院區(qū)進行業(yè)務檢查，充分發(fā)揮管理作用。例如，對其他院區(qū)科主任進行定期查房、手術指導，甚至名譽方面的表彰，并對管理者進行每年一度的大型巡查，通過檢查、反饋，對他們進行醫(yī)療質量的管理，規(guī)范臨床診療行為，來促進醫(yī)療服務的標準化、同質化；并在信息化管理方面下了不少功夫，建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，如病例系統(tǒng)、遠程醫(yī)療，方便北醫(yī)三院的醫(yī)生跟底下醫(yī)院交流。

但是，王健全也提出了一些管理上的困惑，“我們這些醫(yī)院互不轄屬，有衛(wèi)生部、航天部、教育部、北京市的，撥款來源都不同，之間怎么協(xié)作？必須得打破，不是拆圍墻問題了，體制上應該進行改動，體制上不改動就有很大的問題。另一方面，醫(yī)聯(lián)體模式確實在一定程度上改變了過去無序就醫(yī)體制，逐漸合理，我們與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院實行的轉診是他們給我們轉。但我們給他們轉很麻煩，也不知道怎么轉，不接受這方面病人，我們覺得不是雙向轉診，還是單向轉診，但是我們也在積極嘗試，嘗試進行慢性病管理，組建家庭醫(yī)生團隊，真正服務于家庭?！?/p>

事實上，家庭醫(yī)生制度在國外已經發(fā)展得很成熟。但在我國，家庭醫(yī)生隊伍發(fā)展比較緩慢，主要在經濟發(fā)達城市出現(xiàn)了家庭醫(yī)生隊伍，主要的服務對象是中高收入家庭?！霸趪饧彝メt(yī)生是收入很高的行業(yè)，跟我們普通說的全科醫(yī)生還不一樣，家庭醫(yī)生上門服務，上到你家收費就高，咱們國家組建家庭醫(yī)生會不會給大家那么高的收入？如果沒有的話積極性如何保證？”王健全如是說。endprint