黃娟秀+馬居飛+陳灼萍+徐淑貞+陳怡

[摘要] 目的 探索出一種切實(shí)可行并適用于該地區(qū)的孤獨(dú)癥譜系障礙早期社區(qū)篩查模式，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，以免錯(cuò)過最佳有效干預(yù)期。方法 2016年6—10月在福州市臺(tái)江區(qū)某社區(qū)兒保門診對18～24月齡兒童使用Chat-23量表進(jìn)行孤獨(dú)癥譜系障礙篩查，共有316名兒童參與該次篩查工作。 結(jié)果 初篩陽性率為12.0%，其中男童13.4%，女童10.4% ；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)篩陽性率為2.2 %，其中男童1.7%，女童2.8%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)篩陽性檢出率為25.0%，其中男童12.5%，女童33.3%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)篩率為73. 7%，其中男童70.0%，女童80.0%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在現(xiàn)有的三級(jí)婦幼保健工作系統(tǒng)中，使用Chat-23量表進(jìn)行兒童孤獨(dú)癥的早期篩查，并將此作為兒童保健工作常規(guī)項(xiàng)目來開展是可行、有效的；但同時(shí)必須加大孤獨(dú)癥知識(shí)的宣傳和普及，提高基層醫(yī)務(wù)人員相關(guān)專業(yè)水平及公眾的認(rèn)識(shí)程度，從而推動(dòng)全市乃至于全國范圍內(nèi)孤獨(dú)癥譜系障礙早期社區(qū)篩查模式。

[關(guān)鍵詞] 孤獨(dú)癥譜系障礙；孤獨(dú)癥；早期篩查；社區(qū)；兒童；Chat-23量表

[中圖分類號(hào)] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（b）-0147-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore a feasible and effective early screening pattern on autism spectrum disorders in local communities so as to achieve effective intervention through early detection and early diagnosis. Methods Chat -23 scale was used to conduct autism screening among 316 children aged between 18 months and 24 months from child health care outpatient departments of one community in Taijiang District from June 2016 to October 2016. Results The positive rate of the primary screening was 12.0%， the positive rates of the primary screening in boys and girls were 13.4% and 10.4%， there were no significant difference between the boys and the girls（P>0.05）. The positive rate of the secondary screening was 2.2%， the positive rates of the secondary screening in boys and girls were 1.7% and 2.8%， there were no significant difference between the boys and the girls（P>0.05）. The positive detection rate of the secondary screening was 25.0%， the positive detection rates of the secondary screening in boys and girls were 12.5% and 33.3%， there were no significant difference between the boys and the girls （P>0.05）. The secondary screening rate was 73.7%， among which the boys and girls were 70.0% and 80.0%， there were no significant difference between the boys and the girls （P>0.05）. Conclusion In the existing three-stage maternal and child health care system， the use of the Chat-23 scale for early screening of childhood autism is feasible and effective as a child care routine. However， it is necessary to increase autism knowledge of the publicity and popularization of knowledge， to improve the level of grassroots medical staff and the level of public awareness， so as to promote the city and even nationwide autism spectrum barriers early community screening model.

[Key words] Autism spectrum disorder； Autism； Early screening； Community； Children； Chat-23 scaleendprint

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD）是一組以社會(huì)交往障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙[1]。近幾年關(guān)于ASD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，患病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為世界上人數(shù)增長最快的疾病之一，目前全球ASD的患病率約為1%[2]。ASD所致的精神殘疾在0～6歲殘疾兒童中占36.9%，成為致殘的主要原因之一[3]。雖然ASD患病率高，致殘率高，但ASD又是在各類兒童殘障疾病中治療和干預(yù)效果最佳的一種。若給予早期、科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)，ASD兒童是可以獲得不同程度的改善，但由于有些基層醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，家長認(rèn)識(shí)程度不夠，往往容易錯(cuò)過最佳干預(yù)期[4]。因此，將ASD早期篩查、早期診斷和早期干預(yù)已作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作已經(jīng)勢在必得從2016年6—10月共有316例兒童參與該次篩查，其中男孩172例，女孩144例，男女比例1.2：1，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照兒童保健系統(tǒng)管理“4-2-1”原則，對2016年6—10月在臺(tái)江區(qū)某社區(qū)門診進(jìn)行預(yù)防接種、健康體檢年齡范圍18～24月齡（出生時(shí)間段2014年6月—2015年2月）的兒童作為早期篩查對象，未到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種或體檢的兒童，通過電話詢問方式填寫。共316例兒童參與該次篩查，其中男孩172例，女孩144例，男女比例1.2：1。

1.2 篩查工具

1.2.1 Chat-23量表 此量表適用于智齡為18～24月齡的兒童，共由A、B兩部分組成，A部分包括家庭一般情況、兒童行為及溝通能力問卷，共有23項(xiàng)（含7個(gè)核心項(xiàng)），由家長填寫。B部分由觀察經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員填寫，共4項(xiàng)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為A部分23項(xiàng)中≥6項(xiàng)陽性或7個(gè)核心項(xiàng)≥2陽性為初篩陽性；B部分4項(xiàng)≥2項(xiàng)陽性為復(fù)篩陽性。

1.2.2 兒童孤獨(dú)癥行為量表（ABC量表） 涉及孤獨(dú)癥兒童行為表現(xiàn)共57個(gè)條目，概括為感覺、社會(huì)交往、軀體運(yùn)動(dòng)、言語、生活自理能力5個(gè)部分，國內(nèi)由楊曉玲等引進(jìn)修訂研究表明，適用于18月齡以上兒童孤獨(dú)癥的篩查，該研究采用≥53分為篩查陽性。

1.2.3 CARS評(píng)定量表 適用于18個(gè)月以上的兒童，共包括15個(gè)項(xiàng)目。總分≥30分為ASD可疑； 30～36分之間，并且低于3分項(xiàng)目不到5項(xiàng)，為輕至中度ASD；≥36分并且至少有5項(xiàng)的評(píng)分高于3分為重度ASD。

1.2.4 0～6歲發(fā)育篩查測試（DST測試） 由上海復(fù)旦兒科醫(yī)院編制，共有120個(gè)條目，包括運(yùn)動(dòng)能區(qū)、社會(huì)適應(yīng)能區(qū)和智力能區(qū)。發(fā)育商≥85為正常；70～84為可疑；<70為異常。

1.2.5 0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表（兒心量表） 由首都兒科研究所和中國科學(xué)院心理研究所共同編制，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語言、社會(huì)行為5個(gè)能區(qū)檢測。發(fā)育商≥85為正常；70～84為偏低； 50～69為輕度低下；35～49為中度低下； 20～34為重度低下； <20為極重度低下。

1.2.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國“精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第5版”（DSM-5）孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除單純性智能障礙，視聽障礙，嚴(yán)重代謝性疾病，及其它疾病所致的智力低下兒童。

1.3 方法

1.3.1 健康宣教 在開展篩查的社區(qū)中進(jìn)行有關(guān)ASD疾病知識(shí)的宣教，使大家對ASD的早期預(yù)警征、臨床表現(xiàn)、疾病危害、早期篩查及早期干預(yù)的重要性等有更多的認(rèn)識(shí)和了解，有利于更好的配合社區(qū)篩查工作的開展。

1.3.2 人員培訓(xùn) 對所有參加篩查的兒保醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求參與篩查的兒保醫(yī)護(hù)人員有2年及以上的兒科或兒保工作經(jīng)驗(yàn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括孤獨(dú)譜系障礙疾病的早期表現(xiàn)、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查工具的使用方法和篩查陽性患兒的轉(zhuǎn)診、隨訪等。

1.3.3 篩查流程 ①初篩：18～24個(gè)月的兒童在預(yù)防接種或常規(guī)體檢時(shí)，在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下家長現(xiàn)場完成CHAT-A部分問卷，并由醫(yī)務(wù)人員給予評(píng)分。②復(fù)篩：初篩陽性的兒童由受過培訓(xùn)的社區(qū)兒保醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CHAT-B部分當(dāng)面訪談和DST發(fā)育篩查評(píng)估。對B部分當(dāng)面訪談陰性和進(jìn)一步評(píng)估正常的兒童，予以回歸正常兒童之列，必要時(shí)3個(gè)月后再次填寫CHAT-23問卷。③診斷：CHAT-B部分陽性兒童（或篩查陰性，但家長、社區(qū)醫(yī)生等懷疑可能為ASD的兒童），轉(zhuǎn)至福州市婦幼保健院，由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估診斷；對檢查異常的兒童建立?？撇∈罚袨殡S訪和干預(yù)對象。

1.3.4 質(zhì)量控制 ①福州市婦幼保健院輪派1名?？乒ぷ魅藛T每周至少半天到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行質(zhì)控。②量表填寫首選父母親，文化程度較低或祖父母對問卷理解有困難者，在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下填寫。③如發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)補(bǔ)填、改正或者電話回訪保證數(shù)據(jù)的完整及可靠。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料[n（%）]的比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，采取雙人錄入。

2 結(jié)果

2.1 CH AT-23 A部分陽性率

參與該次篩查的對象總計(jì)為316名，其中男童172名（占54.4 %），女童144名（占45.6%）。根據(jù)CHAT-23 A部分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該次篩查共有38名兒童CH AT-23A部分陽性，故初篩總陽性率為12.0%，其中女童23名，男童15名。

2.2 CHAT-23 B部分

38名初篩陽性兒童中，有28名家長愿意參加CH AT-23 B部分當(dāng)面訪談測評(píng)和，DST智力篩查，復(fù)篩率達(dá)73.7 % （ 28 /38）。其中10名CH AT-23A部分陽性兒童未參加當(dāng)面訪談，我們通過電話隨訪的方式對這10名兒童家長均進(jìn)行了后續(xù)調(diào)查 ，結(jié)果表明均為陰性，對參與當(dāng)面訪談的28名A部分陽性兒童 ，進(jìn)行CH AT-23 B部分當(dāng)面訪談測評(píng)和 DST智力篩查，測試結(jié)果顯示：這28名兒童中有7名兒童B部分為陽性，其中2名兒童 DST 評(píng)估智齡為 15 個(gè)月，其余5名兒童智齡已達(dá)到18個(gè)月。endprint

2.3 復(fù)篩

復(fù)篩陽性的7例兒童中，有5例愿意繼續(xù)轉(zhuǎn)入市級(jí)婦幼保健院由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估診斷（ABC量表、CARS量表、神經(jīng)心理發(fā)育測評(píng)），其中4名兒童發(fā)育商正常（DQ≥85），1名兒童發(fā)育商偏低（DQ=80），這5名兒童的語言能區(qū)和社交能區(qū)均有不同程度的低下，但未發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥征象；其余2名兒童家屬拒絕再次當(dāng)面評(píng)估診斷，仍保持電話追蹤隨訪。半年后隨訪結(jié)果顯示，7名陽性兒童中有2名兒童目前仍有單純性語言發(fā)育遲緩，其余5名兒童隨訪正常。

3 討論

3.1 開展ASD早期篩查的意義

ASD病因復(fù)雜，至今仍無法在ASD患兒身上確認(rèn)出一種公認(rèn)的醫(yī)學(xué)成因，也沒有特效的治療方法，只有通過教育和行為干預(yù)來改善癥狀。作為一類先天性的神經(jīng)發(fā)育性障礙，其癥狀往往在嬰幼兒早期就有征象， 其社會(huì)行為和溝通能力，特別是在非言語溝通能力方面，比如缺乏目光注視、共同注意、指點(diǎn)行為、模仿能力、對自己名字反應(yīng)能力等；還有部分兒童會(huì)表現(xiàn)出的語言倒退現(xiàn)象[5-6]。雖然在嬰兒早期ASD的一些核心癥狀不明顯，我們很難做出準(zhǔn)確診斷，即使1 歲左右存在可疑危險(xiǎn)因素的兒童都應(yīng)該給予干預(yù)，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為：這個(gè)時(shí)期是大腦發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的最佳時(shí)期[7-9]。

另一項(xiàng)國外研究表明，在ASD的確診方面，結(jié)合有效的篩查方法比單純依賴于臨床兒科醫(yī)生的診斷更有效，該地區(qū)通過ASD篩查方案實(shí)施后ASD平均確診年齡從82.9個(gè)月下降到63.5個(gè)月，且在3歲之前發(fā)現(xiàn)并確診ASD的概率比對照地區(qū)高9倍[10]。隨著醫(yī)療診斷水平的提高和大家對ASD認(rèn)識(shí)的程度提高，國內(nèi)ASD的平均就診年齡有所提前，但仍有部分兒童就診時(shí)已錯(cuò)過3歲之前的最佳干預(yù)期，很大原因在于家長和基層社區(qū)醫(yī)生認(rèn)識(shí)程度不夠，認(rèn)為隨著年齡的增長兒童語言和非語言溝通問題等都會(huì)消失。由此可見，早期篩查及時(shí)干預(yù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前，我市有多家醫(yī)院開展ASD兒童的醫(yī)療診斷，但仍未見ASD兒童篩查的相關(guān)報(bào)道。

3.2 在兒童保健系統(tǒng)中實(shí)施孤獨(dú)癥譜系障礙篩查

隨著我國公共衛(wèi)生事業(yè)不斷的投入和發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系日趨完善，兒童保健作為社區(qū)保健工作之重點(diǎn)，這為開展孤獨(dú)癥早期社區(qū)篩查提供了可能性[11-12]。在我國上海、江蘇、浙江、廣東等地區(qū)已開展社區(qū)兒保門診初篩，二級(jí)兒保機(jī)構(gòu)復(fù)篩，三級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷與干預(yù)的流程，并將此篩查納入兒童保健門診發(fā)育篩查常規(guī)項(xiàng)目，取得了一定成效[12-17]。他們采用的Chat-23孤獨(dú)癥篩查量表經(jīng)臨床驗(yàn)證靈敏度和特異度均較高，是一種適用于初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的孤獨(dú)癥篩查量表，適合在中國內(nèi)地推廣[6，13，17]。

3.3 篩查陽性率

該研究也采用Chat-23進(jìn)行初級(jí)篩查的模式，為了讓家長更好的配合和完成篩查工作，并借鑒上海復(fù)旦大學(xué)兒童醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)將標(biāo)題改為“社交行為和溝通能力篩查表”[14]。此量表適用于智齡為18～24月齡的兒童，本此篩查中有2名兒童的DST評(píng)估智齡為15個(gè)月，當(dāng)兒童的發(fā)育年齡不在 18～24個(gè)月時(shí)， 該篩查工具的效能可能會(huì)發(fā)生變化，為此進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)該2名兒童篩查陽性的原因均為語言發(fā)育遲緩造成，這也是為什么要在篩查過程中進(jìn)行智能測試的原因。該次篩查社區(qū)初篩率為12.0%，復(fù)篩率為73.7%，復(fù)篩陽性率為2.2 %，復(fù)篩陽性檢出率為25.0%；與鄔方彥等[13]報(bào)道的初篩率12.0%，復(fù)篩率55.2%，復(fù)篩陽性率為1.24%，復(fù)篩陽性檢出率為18.75%相比較，基本相接近；與郭雯等[14]檢出率相比較而言要略高一些，原因可能是由于該次篩查涉及范圍和樣本量較??；該研究中男、女性別之間的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（復(fù)篩>0.05）。其中，部分家長不愿意接受當(dāng)面訪談的主要原因?yàn)椋孩偌议L認(rèn)識(shí)程度不夠，認(rèn)為孩子發(fā)育正常，無需進(jìn)行方面訪談；②該次試點(diǎn)篩查的社區(qū)外來人口較多，人口流動(dòng)性較大，對隨訪造成一定影響。

3.4 該研究不足和局限性

該次篩查工作僅選擇一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)，所涉及的篩查時(shí)限、范圍和樣本量于其他研究相比均較少，可能由于樣本量過少，最終沒有篩查疑似或確診的ASD兒童；而且作為首次試點(diǎn)工作并沒有涉及區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)（二級(jí)保健機(jī)構(gòu)）的參與，那么在隨后篩查工作中，我們將逐步擴(kuò)大樣本量，利用社會(huì)保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系展開更一步的普及工作。

盡管篩查之前有做過相關(guān)內(nèi)容健康宣教和知識(shí)培訓(xùn)，滴水穿石非一日之功，仍需不斷提高社區(qū)兒保醫(yī)務(wù)人員對ASD的認(rèn)識(shí)，重視早期篩查的重要性、做好陽性兒童的檢出、轉(zhuǎn)介及隨訪。同時(shí)，加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對廣大群眾的知識(shí)宣教，使大家正確看待ASD兒童，消除家長片面的顧慮，提高篩查的依從性，減少失訪率，從而實(shí)現(xiàn)ASD早期篩查的全面普及，并對最終形成完善的ASD兒童康復(fù)指導(dǎo)公共體系具有重要指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint