李建峰

[摘要] 目的 探討改良弧形切口預防頭部鉆孔引流術后腦脊液漏的臨床效果，為減少腦脊液漏提供指導和參考。方法 隨機選取2013年10月—2017年7月該院收治的32例腦出血、硬膜下血腫患者為研究對象，全部患者均以顱腦CT掃描定位，行頭部鉆孔引流術。手術采用改良切口，即以顱骨鉆孔為圓心做5 cm弧形切口，引流管經皮瓣基底部潛行5 cm另戳孔引出并縫合固定。全部患者共計56個改良切口，回顧性分析患者臨床資料，觀察改良切口愈合情況，統(tǒng)計腦脊液漏發(fā)生率。 結果 全部患者以改良切口行頭部鉆孔引流術，術后均未見切口腦脊液漏，發(fā)生率0%。結論 小弧形改良切口可使鉆孔處與頭皮錯開，既能緩解腦脊液對切口的直接沖擊，降低細菌經頭皮切口進入顱內引起感染的風險，又能減少切口張力，促進組織愈合，是預防頭部鉆孔引流術后腦脊液漏的有效方法，值得推廣使用。

[關鍵詞] 頭部鉆孔引流術；改良切口；腦脊液漏；預防效果

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0063-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of modified curved incision in preventing cerebrospinal fluid leakage after head drilling and drainage and to provide guidance and reference for reducing cerebrospinal fluid leakage. Methods From October 2013 to July 2017， 32 patients with cerebral hemorrhage and subdural hematoma were randome in this study. All the patients were examined by CT scan， and the head was drilled and drained. Surgery was implemented by modified incision， ie regarding the skull hole as the center with 5 cm arc incision， drainage tube through the bottom of the flap 5 cm before the other hole and led out stitching fixed. A total of 56 modified incisions were performed in all patients. The clinical data were analyzed retrospectively. The wound healing was observed and the incidence of cerebrospinal fluid leakage was recorded. Results All patients underwent drilling and drainage with modified incision line. No recurrence of cerebrospinal fluid leakage was found after operation. The incidence rate was 0%. Conclusion Small curved modified incision can be drilled with the scalp at the hole， not only can alleviate the direct impact of cerebrospinal fluid on the incision， reduce the skin by the scalp incision into the intracranial infection caused by the risk， but also reduce the incision tension， promote tissue healing， which is an effective method of drilling and drainage after cerebrospinal fluid leakage， safe and feasible， with remarkable effect， so it is worth promoting and application.

[Key words] Head drilling drainage； Modified incision； Cerebrospinal fluid leakage； Prevention effect

頭部鉆孔引流術是臨床治療腦出血、慢性硬膜下血腫的常用方法，可早期快速清除大量顱內出血，控制水腫，以減輕壓迫，保護腦組織功能，對改善患者預后重要意義[1]。既往，臨床行頭部鉆孔引流主要采用直切口，但實踐發(fā)現(xiàn)該類患者置管引流期間存在切口腦脊液漏問題，文獻報道發(fā)生率達1%～3%，會導致切口延遲愈合，增加切口感染和顱內感染的風險，影響預后[2]。為預防頭部鉆孔引流術后腦脊液漏，該院近年來采用改良切口施術取得良好效果，文章現(xiàn)以2013年10月—2017年7月該院32例腦出血、硬膜下血腫患者為例進行分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機從該院收治的腦出血、蛛網膜下腔血腫患者中擇取32例為研究對象。入選病例中，男22例，女10例，年齡42～90歲，平均（64.3±5.7）歲，病程1～31 d，平均（14.2±3.3）d。腦出血15例，包括自發(fā)性腦出血13例，外傷性腦出血2例，其中破入腦室者9例；硬膜下血腫17例，包括慢性硬膜下血腫15例，亞急性硬膜下血腫2例。endprint

1.2 納入與排除

納入標準[3]：①影像學檢查明確腦出血、蛛網膜下腔血腫診斷；②手術適應證，麻醉耐受良好；③簽署知情同意書。排除標準[4]：①入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；②手術禁忌癥；③依從性差，無法配合該研究者。

1.3 方法

全部患者均行頭部鉆孔引流術。其中，15例行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術，2例行亞急性硬膜下鉆孔引流術，7例行腦內血腫鉆孔引流術，8例行腦室外引流術?；颊呤中g均采用改良切口，共計切口數56個，具體操作方法如下：常規(guī)術前準備，顱腦CT掃描定位。術中，患者適當體位，局部麻醉，加強心電監(jiān)測，持續(xù)吸氧，選擇CT影像下血腫最大層面適當位置入路并于體表標記，注意避開重要結構。確定鉆顱點后，以鉆孔為中心，做5 cm左右弧形切口，使其與骨孔位置錯開。常規(guī)牽開頭皮，切開骨膜，充分暴露顱骨，于標記處鉆孔。探查血腫腔，擬定路徑緩慢置入引流管，引流管經皮瓣基底部潛行5 cm另戳孔引出并固定在頭皮上。引流管接無菌密閉引流袋，明膠海綿封閉骨孔術，分層縫合頭皮。術后每日以生理鹽水聯(lián)合尿激酶沖洗血腫腔，期間常規(guī)護理，適時拔管。

1.4 觀察指標

回顧性分析患者臨床資料，觀察全部患者鉆孔引流術后切口愈合情況，統(tǒng)計腦脊液漏發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部患者以改良切口行頭部鉆孔引流術，術后均未見切口腦脊液漏，發(fā)生率0%。

3 討論

腦脊液是充滿于腦室、蛛網膜下腔和脊髓中央管內的無色透明液體，略帶粘性，由腦室脈絡從產生，同淋巴液性質相似，均屬于細胞外液。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液具有以下作用[5]：腦脊液還能緩沖腦和脊髓的作用力，起到保護支持作用；腦脊液能為腦細胞提供一定營養(yǎng)，調控中樞神經酸堿平衡；腦脊液自帶一定壓力，對維持顱內壓穩(wěn)定至關重要。由此可見，維持腦脊液正常量、穩(wěn)定腦脊液水平壓力對顱腦手術患者預后改善具有積極作用。

腦脊液漏是鉆孔引流術后常見并發(fā)癥，根據部位不同可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏和腦脊液切口漏等，其發(fā)生會破壞腦脊液及周邊組織間的生理平衡，不僅不利于顱腦康復，而且易形成氣顱或引起感染造成腦炎及腦膜炎等，威脅生命，需引起臨床高度重視。導致腦脊液切口漏的原因較多，通常認為與以下因素有關[6]：①切口張力過高；②頭皮愈合不良；③電凝過度致頭皮邊緣血運障礙；④合并局部感染；⑤合并糖尿病等基礎疾??；⑥大劑量使用糖皮質激素；⑦術后營養(yǎng)供給不到位等。此外，王秀存[7]發(fā)現(xiàn)，放置引流管時，動作過大、置入過深也可引起腦脊液切口漏，對此，術者在置管前需要預先明確置管深度及方向，以避免不必要損傷，減少并發(fā)癥風險。而田飛等人[8]通過分析認為，顱腦鉆孔置管引流時，如固定不穩(wěn)，注水壓力變化會使導管在血腫腔內滑動，增加蛛網膜等組織結構損傷風險，也是導致腦脊液切口漏的危險因素。由此可見，保證導管固定穩(wěn)定、促進切口早期愈合對預防腦脊液漏具有積極作用。

傳統(tǒng)頭部鉆孔引流采用直切口，腦脊液隨著腦搏動對切口的沖擊作用大，加之引流管對切口的長時間壓迫，可導致局部頭皮張力增高，血運變差，影響愈合，故術后腦脊液漏風險高。該次臨床研究于顱腦CT掃描定位下采用改良弧形切口予以患者鉆孔引流術，研究結果顯示，32例患者行改良切口鉆孔引流，無患者術后出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率0%，與徐偉光[9]報道的改良鉆孔引流并發(fā)癥發(fā)生率（0%）一致，表明小弧形切口能減少腦脊液漏，效果顯著。與傳統(tǒng)鉆孔上直切口比較，改良弧形切口優(yōu)點如下：①小弧形切口能使頭皮與骨孔錯開，一方面可降低病菌經頭皮切口引起顱內感染的風險，另一方面能有效緩解腦脊液對切口的直接沖擊作用；②小弧形切口下，導管固定時經過的骨孔和頭皮切口處于非垂直狀態(tài)，與常規(guī)切口相比固定更為牢靠，而且分層頭皮縫合嚴密且張力較好，既能夠有效避免引流時，引流管因注水壓力變化滑動或脫出，減少術中不必要損傷，又有利于促進組織間相互黏附，加速組織愈合，從而減少腦脊液漏等并發(fā)癥。

綜上所述，改良弧形切口是預防頭部鉆孔引流術后腦脊液漏的有效方法，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 梁成，永宏，張熠，等.用改良鉆孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫的療效觀察[J].當代醫(yī)藥論叢，2014（13）：280.

[2] Sarin J，Grénman R，Aitasalo K，et al.Bioactive glass S53P4 in mastoid obliteration surgery for chronic otitis media and cerebrospinal fluid leakage[J].The Annals of otology， rhinology， and laryngology，2013，121（9）：563-569.

[3] 任大斌，童武松，郭義君，等.慢性硬膜下血腫行單孔灌洗引流術臨床療效評價：135例報告[J].中華神經外科疾病研究雜志，2016，15（2）：177-179.

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[6] Hashizume K，Watanabe K，Kawaguchi M，et al.Comparison of computed tomography myelography and radioisotope cisternography to detect cerebrospinal fluid leakage in spontaneous intracranial hypotension[J].Spine，2012，37（4）：E22-E27.

[7] 王秀存.改良單孔鉆顱外引流術治療慢性硬膜下血腫56例臨床分析[J].中國臨床實用醫(yī)學，2015（6）：62-63.

[8] 田飛，陳文榮，楊文鵬，等.改良鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2016，11（4）：586-587.

[9] 徐偉光，殷利明，鐘德泉，等.改良鉆孔引流術治療老年慢性硬膜下血腫38例[J].中國老年學雜志，2014，34（17）：4974-4975.

（收稿日期：2017-08-30）endprint