金曉蟬，田岳鳳，翟春濤

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

痹證多以肢體關(guān)節(jié)的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，肢體痹［1］便是以此為依據(jù)按痹證發(fā)生的病變部位分類，即“肢體因遭受風(fēng)寒濕邪的侵襲，致氣滯血瘀，津液澀滲，導(dǎo)致榮衛(wèi)不和、津液不暢、經(jīng)脈失養(yǎng)，而出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀者”［2］，發(fā)生于腰的稱為腰痹，發(fā)生于膝的稱為膝痹。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，腰痹以腰椎間盤突出癥為多見，膝痹則主要指膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?！端貑枴け哉摗分赋觥帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，又曰營衛(wèi)“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，故而《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為痹證的發(fā)生大體是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，外因多為感受風(fēng)寒濕，內(nèi)因責(zé)之于機(jī)體正氣不足［3］。仲景認(rèn)為濕邪是關(guān)鍵病理因素，內(nèi)因尤應(yīng)重視肝脾腎［4］?，F(xiàn)代婁玉鈐等［5］提出“虛邪瘀”的致病理論?？梢姛o論何種病因理論，足以說明腰痹、膝痹病癥復(fù)雜、纏綿難愈，因而治療腰痹、膝痹的灸法也是多種多樣。

現(xiàn)代研究認(rèn)為艾灸具有溫?zé)?、溫補和溫通的效應(yīng)［6-9］，具有回陽散寒、行氣活血、化瘀止痛等功效，臨床上用灸法治療腰痹、膝痹能取得較好的療效。

1 艾條灸

1.1 溫和灸

溫和灸是以點燃的艾條一端對準(zhǔn)施灸的穴位或患處，距皮膚2～3 cm左右進(jìn)行熏灸，使局部有溫?zé)岣械珶o灼痛，是運用較為廣泛的一種灸法?？稍谕徊课欢啻问┚模鸱€(wěn)定、溫度適宜、作用集中。

許建峰等［10］將腰椎間盤突出癥患者分為艾灸組（30例）以艾條溫和灸關(guān)元穴，每日1次，每次1 h；針刺組（30例）取大腸俞、委中、環(huán)跳等腧穴常規(guī)針刺，每次30 min。采用VAS量表、JOA下腰痛評估評分（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)艾灸關(guān)元穴相對于普通針刺可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀及雙下肢的神經(jīng)功能，具有重要的實用意義。謝秀俊等［11］予陽虛寒凝型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者以不同治療方案進(jìn)行溫和灸，初期以內(nèi)、外膝眼局部取穴，促進(jìn)局部組織代謝以治標(biāo)，后期以命門、腰陽關(guān)溫腎助陽以治本，使腧穴及艾灸的效應(yīng)達(dá)到最佳化，提高療效。

1.2 熱敏灸

與傳統(tǒng)艾灸相比，熱敏灸更強調(diào)灸感，取穴不完全拘泥于既定的體表定位，認(rèn)為穴位是動態(tài)的、敏化的，應(yīng)“欲得而驗之”以探感定位［12］?！鹅`樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效?！保?3］在此基礎(chǔ)上提出“灸之要，氣至而有效”，認(rèn)為艾灸能夠像針刺一樣激發(fā)經(jīng)脈感傳，使氣至病所，大幅提高灸療的療效。同時陳日新等［14］提出腧穴熱敏化的現(xiàn)象，人體在病理狀態(tài)下，體表腧穴可發(fā)生敏化的特點，出現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”，而熱敏化腧穴為艾灸熱刺激的最佳治療點，極易激發(fā)感傳，產(chǎn)生“灸感”，提高臨床療效。

肖慧華等［15］選取60例腰椎間盤突出癥患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，熱敏灸組（32例）、常規(guī)針刺組（28例），連續(xù)治療2個療程，結(jié)果熱敏灸組愈顯率84.38%，常規(guī)針刺組愈顯率57.14%，兩組愈顯率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨訪3個月患者疼痛、運動功能障礙較治療前均有明顯改善（P＜0.05），結(jié)果表明熱敏灸治療腰椎間盤突出癥與常規(guī)針刺相比具有較好的臨床治療效果及遠(yuǎn)期療效。魏新春等［16］將120例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為灸量研究（60例）和灸位研究（60例）兩個部分，通過對灸量和灸位對腰椎間盤突出癥療效作用的探究，驗證熱敏灸“消敏定量”［17］和熱敏灸感穴位的臨床療效，結(jié)論進(jìn)一步證明了熱敏灸相較傳統(tǒng)灸法治療腰椎間盤突出癥的特色和優(yōu)勢。熱敏化腧穴定位和因人而異的“消敏定量”艾灸量在治療腰椎間盤突出癥中起著重要的作用。陳樹濤等［18］認(rèn)為要提高臨床療效應(yīng)重視選穴的準(zhǔn)確性，“擇敏施灸”是影響療效的關(guān)鍵因素。賀建平等［19］認(rèn)為熱敏灸通過激發(fā)經(jīng)穴功能，不僅治療局部病變組織，也能調(diào)節(jié)全身的機(jī)能狀態(tài)。

遲振海等［20］隨機(jī)將120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為艾條懸灸組、熱敏腧穴試驗組和藥物對照組，每組40例。艾條懸灸組取傳統(tǒng)經(jīng)穴內(nèi)外膝眼及鶴頂穴施以溫和懸灸，試驗組取患者膝關(guān)節(jié)周圍熱敏腧穴，藥物對照組予膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。比較治療前后療效，結(jié)果愈顯率：熱敏灸組為50.0%，艾條懸灸組為27.5%，藥物對照組為30.0%（P＜0.05），表明熱敏態(tài)腧穴對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀改善及整體療效均優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸，熱敏灸更能產(chǎn)生灸感，進(jìn)而提高臨床療效?？得鞣堑龋?1］對40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為熱敏點灸治療組（21例）、辨證穴位對照組（19例），在治療前后采用膝關(guān)節(jié)功能評分表分別進(jìn)行疼痛、關(guān)節(jié)屈曲動度等評分，試驗結(jié)果表明熱敏點灸療法對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果明顯優(yōu)于固定化辨證選穴，熱敏點是個體化、動態(tài)的腧穴，是灸療的最佳治療點。柴芳芳［22］研究熱敏穴的效應(yīng)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)熱敏化穴多出現(xiàn)在足陽明胃經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，且敏化穴位的多少與患者病情具有相關(guān)性。許巍等［23］比較了不同灸感，表明熱敏灸氣至病所的灸感較其他灸感療效更明顯。

2 艾炷灸

2.1 直接灸

2.1.1 瘢痕灸 瘢痕灸又稱化膿灸，是將大小適宜的艾炷，直接置于穴位，致灸后局部化膿，愈后留有疤痕的一種灸法。因其灸時灼痛，灸后有瘢痕，臨床上不易被患者接受，故臨床運用較少。

付勇等［24］對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在膝關(guān)節(jié)附近，以熱敏化腧穴為依據(jù)探查最佳灸位，行無痛性化膿灸治療［25］，療效明顯。郭崇秋［26］治療腰椎間盤突出癥患者，采用化膿灸和針刺對比治療，療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為化膿灸可作為治療腰椎間盤突出癥的有效療法。

2.2.2 無瘢痕灸 無瘢痕灸是相對于瘢痕灸的另一種灸法，灸后不化膿、不留瘢痕。

袁訓(xùn)林［27］將艾絨做成 0.5 cm×0.5 cm 艾炷，在腧穴表面涂少量紅花油后，把艾炷放于穴位上直接灸，每日1次，每次5壯。對照組用溫針灸，常規(guī)針刺后加艾條溫針灸，留針30 min。艾炷灸組愈顯率77.0%，溫針灸組愈顯率35.0%，說明艾炷直接灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較溫針灸更為顯著，認(rèn)為將艾炷直接作用于體表艾灸，會使艾灸的作用面更大、熱力更深透。

2.2 間接灸

間接灸又稱隔物灸，是指用藥物或其他材料將艾炷與施灸腧穴部位的皮膚隔開進(jìn)行施灸的方法，根據(jù)所隔材料的不同，又可有隔姜灸、隔藥餅灸、隔鹽灸等［28］。

2.2.1 隔姜灸 生姜味辛、性溫，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其含有姜辣素及揮發(fā)油，能使血管擴(kuò)張加速血液循環(huán)，代謝旺盛，促進(jìn)局部病變組織的營養(yǎng)改善和恢復(fù)以治療疾?。?9］。隔姜灸就是將生姜作為襯物，至于艾炷與皮膚之間，使姜的效應(yīng)在艾灸的熱力作用下滲至腧穴。

秦文［30］用隔姜灸取患側(cè)膝眼、鶴頂穴，隔日1次，每次3壯，1個療程3次，對40例膝關(guān)節(jié)痛患者治療1～2個療程后，總有效率為97.5%，認(rèn)為隔姜灸可發(fā)揮艾和姜的雙重功效，擴(kuò)散至膝關(guān)節(jié)，以達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣活血通絡(luò)的作用。傅立紅［31］對50例確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用電針后隔姜灸治療，與對照組電針及西藥治療對比，觀察發(fā)現(xiàn)隔姜灸對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效頗好，其溫?zé)嶙饔媚艽龠M(jìn)透皮吸收，從而促進(jìn)血液循環(huán)，炎癥組織的吸收，使閉阻的經(jīng)脈得以溫通暢達(dá)。蘇瓊［32］隔姜灸鶴頂穴治療膝關(guān)節(jié)積液48例，取得滿意療效。

2.2.2 隔藥餅灸 相較于傳統(tǒng)的隔物灸，隔藥餅灸更具有中醫(yī)辨證論治的特點，根據(jù)患者病、證、型的個體化差異因人制宜，選擇適合病情的藥餅置于腧穴表面，發(fā)揮艾灸、中藥、腧穴三者的治療效應(yīng)。黃振［33］將生草烏、威靈仙、土鱉蟲、透骨草、乳香、沒藥、公丁香、川育、防風(fēng)各等分，制作成藥餅，對臨床隨機(jī)40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者觀察治療，另有40例患者予雙氯芬酸鈉緩釋片對照治療。結(jié)果隔藥餅灸組總有效率82.5%，口服西藥組67.5%，顯示隔藥餅灸組療效顯著高于口服雙氯芬酸鈉緩釋片（P＜0.05）。李芳玲等［34］將 80 例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為觀察組（40例，予針刺配合隔藥餅灸），對照組（40例，予針刺隔面餅灸），藥餅由桑寄生30 g，杜仲30 g，乳香20 g，沒藥20 g，獨活20 g，羌活20 g，伸筋草30 g，冰片 3 g制作而成，具有祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)、補腎健骨之功，結(jié)果隔藥餅灸配合針刺組效果優(yōu)于隔面餅灸配合針刺組。楊碩等［35］分別以針刺配合隔藥餅灸和隔面餅灸，觀察對腰椎間盤患者癥狀改善及血漿物質(zhì)的影響，結(jié)果表明隔藥餅灸優(yōu)于隔面餅灸。

2.2.3 隔鹽灸 傳統(tǒng)的隔鹽灸療法多廣泛用于神闕，認(rèn)為艾灸神闕穴能提高機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)失調(diào)的植物神經(jīng)功能，增強抗病能力［36］。同時由于艾灸燃燒的溫熨作用，可使食鹽中的鈉離子深入機(jī)體，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的作用［37］。鄧鏡明［38］認(rèn)為隔鹽灸的功效不僅僅只是艾灸神闕，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，相較溫針灸，在改善關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及臨床療效上皆優(yōu)于溫針灸，具有獨特療效。唐華峰［39］將122例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者分為隔鹽灸聯(lián)合西藥組（52例）、常規(guī)針刺組（46例）、西藥組（24例）進(jìn)行療效比較，結(jié)果隔鹽灸聯(lián)合西藥組膝關(guān)節(jié)功能活動改善最為顯著，認(rèn)為隔鹽灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3 溫灸器灸

溫灸器一般多使用溫灸盒，相比于艾條灸、艾炷灸，溫灸器灸更安全、便捷、作用面積更大，能充分燃燒發(fā)揮其熱力作用，且避免了艾炷散落燙傷皮膚的可能，既節(jié)省人力又具有一定的療效。

宮軍［40］用溫灸盒取關(guān)元、中極、脾俞、陰陵泉等穴，每天4穴交替使用，治療2型糖尿病，結(jié)果表明溫灸器療效優(yōu)于口服二甲雙胍。劉本立等［41］研發(fā)具有磁療、按摩作用的多功能溫灸器，通過與溫針灸治療痹證療效比較，認(rèn)為可代替溫針灸使用且能達(dá)到治療效果。宋思雨等［42］認(rèn)為使用大面積溫灸器治療腰椎間盤突出癥臨床效果良好，提高了患者的舒適度和滿意度。

4 溫針灸

溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的雙重療法，燃燒的艾葉產(chǎn)生的熱力透過針柄穿透皮膚，深達(dá)組織，既可發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又可發(fā)揮艾灸的溫經(jīng)散寒、回陽通脈的作用［43］。吳成舉等［44］對90例腰椎間盤突出癥患者分別進(jìn)行腰椎牽引（30例）、腰椎牽引加推拿（30例）治療、腰椎牽引溫針灸加推拿（30例）治療2個療程，結(jié)果顯示腰椎牽引加溫針灸治療組患者治療前后疼痛指數(shù)、外周血漿中P物質(zhì)的含量均優(yōu)于其他兩組，認(rèn)為溫針灸可能通過調(diào)節(jié)外周血漿中P物質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果。蔣莉［45］結(jié)合腰椎間盤突出癥患者病程長短，對溫針灸的治療效果進(jìn)行評價，顯示腰椎間盤突出癥急性發(fā)病為最佳的治療時期，溫針灸可有效減輕急性期炎癥及疼痛，調(diào)節(jié)受損的神經(jīng)機(jī)能。徐首靜［46］認(rèn)為溫針灸可顯著緩解腰椎間盤突出癥患者疼痛。李紅星等［47］比較常規(guī)針刺取穴，溫針灸臍邊四穴對腰突患者治療效果更明顯。

楊冬梅等［48］采用超聲對128例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度及血液循環(huán)在溫針灸治療前后進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示溫針灸治療后，患者關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度隨療程呈下降趨勢，治療8 w后較治療4 w下降更為明顯，血流信號隨療程較治療前顯著改善，認(rèn)為溫針灸可通過溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)血液循環(huán)，幫助滑膜積液的吸收，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動。

5 小結(jié)

艾灸種類豐富，臨床選擇多種多樣，除本文所贅述的外，尚有天灸、實按灸、燈火灸等其他灸法，也可根據(jù)不同病癥聯(lián)合針刺、中藥內(nèi)服、外敷、推拿等采取綜合灸治療法，其各有優(yōu)勢，治療效果也較為顯著，且安全、簡便、無毒副作用，因而對于各種病癥采用艾灸法治療日趨盛行。腰椎間盤突出癥及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”范疇，因其病因病機(jī)復(fù)雜，證治分類多種多樣，病情纏綿難愈，歷代醫(yī)家對痹證均有不同的見解。而艾灸對于痹證的治療效果突出，具有獨特的優(yōu)勢，故臨床上治療腰痹、膝痹的艾灸療法眾多。在治療痹證上的