白文忠 王秋敏 劉萱 馬麗華 王磊 劉麗娟

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一種常見的外周性前庭疾病，其主要臨床表現(xiàn)為頭部達(dá)到某一特定位置時出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作及眼震[1，2]，其中后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)最為常見。Dix-Hallpike變位試驗是診斷PC-BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)患者因體位受限，不宜進行Dix-Hallpike變位試驗時，要采用其他替代方法來診斷。本研究采用Side-Lying試驗[3]用于不宜行Dix-Hallpike變位試驗的體位受限BPPV患者的定位診斷，以探討其用于此類PC-BPPV診斷的價值。

1 資料和方法

1.1研究對象 病例來自2014年10月～2017年8月唐山市工人醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科門診和眩暈門診，以具有位置性、陣發(fā)性眩暈為主訴的疑似BPPV患者53例為研究對象，均為首次發(fā)病，未經(jīng)任何治療。53例均因體位受限無法進行Dix-Hallpike變位試驗，體位受限原因包括：頸椎疾病、頸部活動受限、嚴(yán)重的頸部血管狹窄、佝僂病以及患者因害怕頸椎受到損傷而不愿意行Dix-Hallpike變位試驗。所有患者均詳細(xì)詢問病史，包括：眩暈發(fā)作情況、伴隨癥狀、既往史(尤其是相關(guān)的耳科疾病史、耳毒性藥物應(yīng)用史、外傷史)、家族史等，并進行系統(tǒng)的視覺眼動功能排查、耳科學(xué)及影像學(xué)檢查，而后請相關(guān)科室會診，除外中樞位置性眩暈以及存在自發(fā)性眼震或其他位置性眼震者。

1.2變位試驗 所有患者均經(jīng)2位高年資醫(yī)生重復(fù)進行Side-Lying試驗及翻轉(zhuǎn)試驗各1次，先進行Side-Lying試驗，而后進行翻轉(zhuǎn)試驗(Supine roll試驗)，除外HC-BPPV。如果Side-Lying試驗結(jié)果陽性，其臨床意義等同于Dix-Hallpike變位試驗陽性結(jié)果，則診斷為PC-BPPV；如果Side-Lying試驗結(jié)果陰性，則進行翻轉(zhuǎn)試驗。

Side-Lying 試驗[3]：①患者取正坐位，頭轉(zhuǎn)向非測試耳45°；②保持頭位，迅速側(cè)臥于受試側(cè)，形成以同側(cè)肩為支點的頭懸位，觀察有無眩暈及眼震至少30 s；③保持頭位，迅速恢復(fù)坐位，再次觀察有無眩暈及眼震。Side-Lying試驗陽性結(jié)果臨床意義同Dix-Hallpike試驗陽性結(jié)果[2],可診斷為PC-BPPV。

Supine roll 試驗： 患者仰臥位， 頭抬高30°， 快速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭， 觀察眼震強度及方向； 同法檢查另一側(cè)。

1.3復(fù)位方法 對診斷為PC-BPPV的患者，采用Epley 手法復(fù)位[4,5]。

1.4隨訪 所有患者均門診隨訪，每周隨訪1次，共計4次(1個月)；針對復(fù)位后殘余前庭癥狀(如頭暈)，給予敏使朗6～18 mg口服，3次/日，和/或烏靈膠囊3?？诜?，1次/日1～4周，視臨床癥狀而定[6]。

2 結(jié)果

53例患者中，經(jīng)Side-Lying試驗診斷PC-BPPV25例，診斷率為47.17%(25/53)；這25例采用Epley 手法復(fù)位，均成功復(fù)位，達(dá)到治愈[2]。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是最常見的周圍性眩暈疾病， 按照受累半規(guī)管可分為后半規(guī)管 BPPV(PC-BPPV)、外半規(guī)管 BPPV(HC-BPPV)、前半規(guī)管 BPPV(SC-BPPV)和多半規(guī)管BPPV,其中PC-BPPV最常見。Dix-Hallpike變位試驗是診斷PC-BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者常常因體位受限無法進行Dix-Hallpike變位試驗，因此如何提高這部分眩暈患者的診斷，使患者獲得明確的定位診斷，從而獲得精準(zhǔn)的臨床治療，成為臨床醫(yī)生亟待解決的問題。當(dāng)無法進行Dix-Hallpike變位試驗時，需要用替代方法[2,3]；文獻報道[3]，對PC-BPPV的診斷中，Dix-Hallpike試驗與Side-Lying試驗在敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等無統(tǒng)計學(xué)差異[7]；并且認(rèn)為當(dāng)無法進行Dix-Hallpike變位試驗時，Side-Lying試驗可以作為替代方法診斷PC-BPPV。推測其理論依據(jù)如下：通過對半規(guī)管空間解剖結(jié)構(gòu)分析可知，Dix-Hallpike 變位試驗使后半規(guī)管內(nèi)淋巴液矢狀位運動，能最大限度刺激后壺腹嵴毛細(xì)胞；Side-lying 試驗使后半規(guī)管內(nèi)淋巴液冠狀位運動，也可達(dá)到刺激后壺腹嵴毛細(xì)胞的目的，但刺激強度不如前者；因此，從刺激的有效性分析，Dix-Hallpike變位試驗是診斷PC-BPPV更為敏感而有效的方法，但Side-lying 試驗操作可控性好，克服了敏感性較差的弱點，在一定程度上提高了診斷率，這可以解釋兩種方法對PC-BPPV的診斷率無明顯差異的原因。

本研究中，采用2個人分別重復(fù)變位試驗，目的是減少人為操作誤差，提高Side-Lying試驗的陽性診斷率。結(jié)果顯示，因體位受限無法進行Dix-Hallpike變位試驗的眩暈患者， 經(jīng)Side-Lying試驗，PC-BPPV的確診率為47.17%。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與Dix-Hallpike變位試驗誘發(fā)的眼震相比較，Side-Lying試驗誘發(fā)的眼震潛伏期短，幅度更小，恢復(fù)坐位時幾乎沒有反轉(zhuǎn)性眼震，疲勞性明顯，但患者誘發(fā)的臨床癥狀類似。本組PC-BPPV的陽性檢出率明顯低于文獻報道[8]，可能與體位受限導(dǎo)致進行Side-Lying試驗操作時的角度、速度等有關(guān)。

本組Side-Lying試驗陰性的28例患者，給予觀察并隨訪4周，在隨訪過程中，重復(fù)進行Side-Lying試驗，陽性5例，經(jīng)Epley 手法復(fù)位成功；其余患者Side-lying試驗陰性，無法明確診斷，分析其原因可能與BPPV的自限性以及患者的精神、心理因素、睡眠障礙等有關(guān)[9,10]。

綜上所述，對于因體位受限不能進行Dix-Hallpike變位試驗的BPPV患者，可采用Side-lying試驗進行診斷；但考慮側(cè)臥體位可能會對腰部或者髖部活動受限的患者產(chǎn)生不良影響，因此不建議此類患者行Side-Lying試驗。

4 參考文獻

1 von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benignparoxysmal positional vertigo: a population based study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007,78 ：710.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會， 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017,52:173.

3 Cohen H S．Side-lying as an alternative to the Dix-Hallpike test of the posterior canal[J]．Otol Neurotol，2004，25：130．

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5 Georgios F， Eustathios B， Anna Bettina H，et al.Vertigo during the Epley maneuver and success rate in patients with BPPV[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2013，270: 2621.

6 Sinisa M， Silva B S， Mirjana P，et al.Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): influence of pharmacotherapy and rehabilitation therapy on patients' recovery rate and life quality[J].Neurorehabilitation,2012，31:435.

7 Rashmi BH, David MB, Kay EW, et al.Establishing a diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo through the Dix-hallpike and side-lying maneuvers: a critically appraised topic [J].Neurologist， 2008,14:201.

8 區(qū)永康，梁象逢，鄭億清，等.不同變位試驗在量性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷價值[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，19：1032.

9 吳子明，王丹丹.國際巴拉尼學(xué)會BPPV診斷新標(biāo)準(zhǔn)解讀及2007版美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會BPPV診療指南更新要點[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2017，25: 448.

10 修世國，邢東升，胡瑋，等.眩暈障礙量表在BPPV患者生活質(zhì)量評估中的應(yīng)用[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2014,22: 48.