邱婷 許昱

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一類(lèi)以打鼾伴睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、呼吸暫停、通氣不足、白天嗜睡疲倦為臨床特征的常見(jiàn)睡眠呼吸障礙性疾病[1]。美國(guó)有約15%的人患有OSAHS[2]，而近年來(lái)中國(guó)各人群、地區(qū)的患病率也波動(dòng)在5%～10%[3，4]，隨著社會(huì)的發(fā)展，OSAHS的患病率迅速增長(zhǎng)，因其影響患者的生活質(zhì)量，增加心腦血管疾病、糖尿病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)引起了人們的重視。大多數(shù)OSAHS患者存在上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常(如軟腭松弛肥厚、咽壁增厚、扁桃體肥大、舌根淋巴組織增生等)，而這種解剖學(xué)異?？梢酝ㄟ^(guò)影響聲道結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致患者嗓音的改變[5]，且長(zhǎng)期張口呼吸失去鼻腔加濕加溫的作用也易導(dǎo)致患者聲帶干燥而發(fā)生聲音嘶啞[6，7]，故OSAHS患者的嗓音改變也日益受到關(guān)注。

現(xiàn)有的OSAHS治療以綜合性治療為主，根據(jù)患者的特點(diǎn)選擇適合其治療的方案[8]，如：督促患者減肥改變飲食結(jié)構(gòu)，輔以手術(shù)或非手術(shù)治療改善氣道阻塞等；手術(shù)治療以解決口、鼻、咽腔等平面阻塞為主，最常用的術(shù)式為懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)及其相關(guān)改良術(shù)式[9]；非手術(shù)治療有持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、口腔矯治器等。由于相關(guān)治療可能改變上呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)而引起治療前后患者嗓音的改變[10]，故應(yīng)了解不同治療方法對(duì)嗓音的影響，從而為患者定制個(gè)性化治療。因此，本文將常見(jiàn)OSAHS治療方法對(duì)嗓音影響的研究進(jìn)行綜述。

1 OSAHS治療后嗓音功能評(píng)估方法概述

嗓音由中樞神經(jīng)及其調(diào)控的動(dòng)力器官(呼吸器官)、振動(dòng)器官(聲帶為主)、共鳴器官和構(gòu)音器官共同產(chǎn)生[11]。人體自然的共鳴腔由口、咽、鼻腔組成，而與言語(yǔ)清晰度有關(guān)的構(gòu)音器官包括口腔、舌唇、齒、腭等，均易受軟腭、咽壁、扁桃體、舌根、鼻竇等形態(tài)影響，也是OSAHS手術(shù)治療可能改變的解剖結(jié)構(gòu)。故臨床OSAHS患者治療后嗓音功能的評(píng)估方法應(yīng)主要關(guān)注發(fā)聲器官、口腔共鳴和鼻腔共鳴等功能的檢測(cè)。嗓音質(zhì)量評(píng)估主要通過(guò)客觀物理評(píng)估、心理學(xué)評(píng)估和主觀感知評(píng)估三方面綜合評(píng)估[12]。相關(guān)客觀物理評(píng)估主要有嗓音聲學(xué)分析、共振峰、鼻音率等。聲學(xué)聲學(xué)分析與聲帶的長(zhǎng)短、薄厚、緊張度有關(guān)，常用指標(biāo)包括基頻(fundamental frequency, F0)、振幅微擾(shimmer)、基頻微擾(jitter)、噪諧比(NHR)、嗓音起始時(shí)間(VOT)等；F0與聲帶本身的基本特征相關(guān)，shimmer和jitter用來(lái)度量聲帶的不規(guī)則性，數(shù)值越高反映嗓音受損程度越重；NHR是評(píng)估聲音嘶啞的客觀指標(biāo)，比值越高說(shuō)明嗓音中噪音成分越多，聲帶病變?cè)絿?yán)重。共振峰(Formant)與口腔形狀有關(guān)，第一共振峰(F1)與咽腔、開(kāi)口度有關(guān)相關(guān)，舌位越高，F(xiàn)1的頻率就越低；第二共振峰(F2)與舌位有關(guān)，舌位越靠后，F(xiàn)2的頻率就越低；第三共振峰(F3)與軟腭下降及腭咽閉合有關(guān)，軟腭下降越低，F(xiàn)3就越低；還有第四共振峰(F4)等，F(xiàn)3、F4與聲音的個(gè)人特征和音色有關(guān)[13]。鼻音率主要通過(guò)鼻音計(jì)測(cè)量特定的言語(yǔ)材料包含的鼻音成分百分比，用于客觀評(píng)價(jià)鼻腔共鳴功能[14]。嗓音主觀感知評(píng)估方法以GRBAS分級(jí)法運(yùn)用最多，G(grade)：對(duì)異常嗓音的整體主觀感知分級(jí)；R(roughness)：粗糙聲；B(breathiness)：氣息聲；A(asthenia)：發(fā)音弱或無(wú)力程度；S(strain)：發(fā)音過(guò)度緊張程度。心理學(xué)評(píng)估量表包括嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index, VHI)、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量測(cè)試(voice-related quality of life, V-RQOL)等。

2 不同OSAHS治療方法對(duì)嗓音的影響

目前對(duì)于OSAHS的治療，以CPAP為一線(xiàn)治療方法，UPPP及其相關(guān)變形術(shù)式為二線(xiàn)治療，還包括舌下神經(jīng)電刺激等探索中的治療方法[8]。

2.1CPAP對(duì)嗓音的影響 CPAP作為OSAHS廣泛應(yīng)用的有效治療方法之一，因抗拒面罩的心理、上呼吸道結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性、壓力過(guò)高引起的鼻腔不適以及嗓音改變等原因，患者依從性?xún)H30%～50%[15]。在Hamdan的研究中發(fā)現(xiàn)患者使用無(wú)加濕器的CPAP會(huì)出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，F(xiàn)0和音調(diào)降低，shimmer和jitter數(shù)值呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)[16]；另一研究報(bào)告使用無(wú)加濕器的CPAP 1月后，患者VHI問(wèn)卷得分增高，6個(gè)月后VHI和GRBAS得分提高更明顯，shimmer、jitter以及NHR值顯著升高，認(rèn)為長(zhǎng)期使用無(wú)加濕器的CPAP可導(dǎo)致使用者嗓音發(fā)生異常[17]；而Atan等[18]研究提示若使用加濕的CPAP 1月后，與治療前相比，患者嗓音聲學(xué)分析顯示F0增高，shimmer及jitter值減低，同時(shí)VHI評(píng)分降低；使用具有加濕加熱功能的CPAP治療6月后，患者的VHI評(píng)分的均數(shù)降低，與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后患者無(wú)明顯嗓音異常[19]。通過(guò)上述研究，不難發(fā)現(xiàn)使用有無(wú)加濕器的CPAP對(duì)患者嗓音的影響不同，其根本原因在于患者使用CPAP治療期間缺乏正常的鼻腔濕化功能，無(wú)加濕器的CPAP只能輸送干燥空氣，可導(dǎo)致上呼吸道干燥并破壞聲帶粘液層從而導(dǎo)致發(fā)聲障礙；而有加濕器的CPAP可以彌補(bǔ)鼻腔濕化功能的缺失，使用后可以減少鼻腔和咽部干燥等不適[20]，又因持續(xù)正壓通氣直接減少上呼吸道炎癥水腫、使咽腔擴(kuò)大，舌肥厚減輕[18]，或通過(guò)減少反流癥狀，間接改善了OSAHS患者的嗓音質(zhì)量[19]，因而，對(duì)于OSAHS患者應(yīng)建議使用配備加濕器或有加濕功能的CPAP，可以提高患者的依從性。

2.2外科手術(shù)對(duì)嗓音的影響 Bertino等[10]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS相關(guān)手術(shù)均可改變患者部分元音的共振峰，但未明確不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)嗓音的影響是否不同。

2.2.1UPPP或H-UPPP手術(shù) UPPP手術(shù)自1964年發(fā)展至今，已是治療中-重度OSAHS的經(jīng)典術(shù)式，其最常見(jiàn)的改良術(shù)式為韓式-UPPP(H-UPPP)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)UPPP的遠(yuǎn)期療效為52%，術(shù)后患者嗓音異常的發(fā)生率達(dá)到12%[21]，2017年一篇關(guān)于UPPP術(shù)后并發(fā)癥的薈萃分析報(bào)道，術(shù)后有9.5%的患者存在嗓音異常[22]。雖然國(guó)內(nèi)外關(guān)于UPPP治療前后的嗓音研究越來(lái)越多，按照隨訪(fǎng)時(shí)間，大致可以分為術(shù)后1月、3月和6月，但是得到的結(jié)論卻不盡相同。Lierde等[23]發(fā)現(xiàn)UPPP術(shù)后3周患者發(fā)元音/i/鼻流量減少而嗓音和聲音清晰度無(wú)改變；李博等[24]發(fā)現(xiàn)UPPP術(shù)后1月患者發(fā)/a/、/o/元音時(shí)F3明顯降低，其改變和切除組織量正相關(guān)，而行H-UPPP手術(shù)治療的患者術(shù)后1月患者發(fā)聲音質(zhì)較術(shù)前反而得到改善，接近正常水平[25]；術(shù)后隨訪(fǎng)3月的研究均發(fā)現(xiàn)發(fā)聲/a/、/u/、/i/元音的F3或F4較術(shù)前下降[26,27]；扁桃體Ⅲ度大的患者UPPP術(shù)后較扁桃體Ⅰ～Ⅱ度大的患者發(fā)元音時(shí)F3下降程度更大，扁桃體越大，術(shù)后患者的嗓音改變?cè)矫黠@[27]；而丹靜靜等[28]用低溫等離子刀輔助UPPP手術(shù)，發(fā)現(xiàn)鼻音句的鼻音率升高，口鼻共鳴功能受到影響。因口咽腔的瘢痕期最長(zhǎng)可持續(xù)半年左右，術(shù)后堅(jiān)持隨訪(fǎng)6個(gè)月患者口咽部結(jié)構(gòu)恢復(fù)穩(wěn)定可以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。Greene等[29]采取動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月患者會(huì)出現(xiàn)鼻音過(guò)重，鼻流量輕度升高，但術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，患者的鼻音和鼻流量恢復(fù)正常，故認(rèn)為UPPP對(duì)患者發(fā)聲共鳴的影響僅為一過(guò)性的；激光輔助的UPPP手術(shù)后，患者的嗓音和言語(yǔ)功能無(wú)變化[30]，而超聲刀輔助的手術(shù)提升了OSAHS患者的音質(zhì)，術(shù)后患者的鼻腔共鳴、言語(yǔ)清晰度、VHI得分均有改善[31]。

對(duì)于特殊職業(yè)用嗓的人群，發(fā)聲時(shí)共鳴腔的控制以及接近F3、F4的高頻共振峰是十分重要的，綜合以上隨訪(fǎng)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，UPPP手術(shù)對(duì)患者嗓音的影響較為輕微，主要影響音質(zhì)(共振峰)和共鳴功能，故對(duì)于某些職業(yè)用嗓的患者，術(shù)前需要告知患者UPPP術(shù)后可能出現(xiàn)的嗓音改變，而選用H-UPPP并用超聲刀或激光輔助手術(shù)可以減少影響。

2.2.2懸雍垂軟腭瓣術(shù) 懸雍垂軟腭瓣術(shù)(uvulopalatal flap，UPF)是Powell等[32]改良后的UPPP術(shù)式，可通過(guò)切除部分懸雍垂、咽側(cè)壁及黏膜，將懸雍垂向上懸吊于硬腭與軟腭交界處，以達(dá)到擴(kuò)大口咽腔的作用，術(shù)后一周對(duì)患者進(jìn)行發(fā)聲的聲譜分析，發(fā)現(xiàn)僅/ng/音的F3降低、第二帶寬增大，且隨訪(fǎng)至3月時(shí)，F(xiàn)3仍降低，故認(rèn)為該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后鼻腔共鳴的影響可能長(zhǎng)期存在[33]。

2.2.3軟腭折疊成形術(shù) 軟腭折疊成形術(shù)是一種保留懸雍垂，在硬腭和扁桃體上極之間行一橢圓形切口，去除粘膜和粘膜下層后縫合，使軟腭前移的術(shù)式。Cho 等[34]術(shù)后6月隨訪(fǎng)患者未發(fā)現(xiàn)嗓音改變的病例；在軟腭折疊成形術(shù)、咽括約肌成形術(shù)和側(cè)咽成形術(shù)三種術(shù)式對(duì)鼻流量影響的研究中，三種手術(shù)前后患者的鼻音化率改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。Atan 等[36]結(jié)合軟腭折疊成形術(shù)和改良咽括約肌成形術(shù)治療中-重度OSAHS患者，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月患者的嗓音F0(138.07 Hz)比術(shù)前(129.85 Hz)高，手術(shù)前后shimmer和jitter均在正常范圍內(nèi)。

2.2.4軟腭射頻消融術(shù) 軟腭射頻消融術(shù)主要針對(duì)輕-中度OSAHS患者，手術(shù)在懸雍垂頂端及兩側(cè)旁開(kāi)1 cm三點(diǎn)進(jìn)行約1分鐘的射頻消融，盛建飛等[37]在術(shù)后1月檢測(cè)患者嗓音基頻和共振峰，結(jié)果顯示其較術(shù)前無(wú)明顯改變，可能與軟腭射頻消融術(shù)保留了扁桃體組織，且對(duì)周邊粘膜組織影響不大，最大限度地保留了口咽腔的正常生理結(jié)構(gòu)及正常功能有關(guān)。

2.2.5Pillar軟腭植入術(shù) Pillar軟腭植入術(shù)主要針對(duì)輕-中度OSAHS患者，是通過(guò)一種專(zhuān)用輸送器在軟腭植入能引起纖維化反應(yīng)的滌綸絲來(lái)加強(qiáng)軟腭強(qiáng)度的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后8周對(duì)患者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)/k/音的VOT較術(shù)前短，其余指標(biāo)均與術(shù)前比較無(wú)顯著差異，且改變不足以影響患者主觀的發(fā)音清晰度[38]。

2.2.6多平面聯(lián)合手術(shù) 彭易坤等對(duì)采用聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)和H-UPPP手術(shù)治療的OSAHS患者進(jìn)行主觀心理聽(tīng)覺(jué)評(píng)估與客觀嗓音頻譜分析，比較手術(shù)前后的結(jié)果，顯示手術(shù)前后無(wú)明顯變化[39]。在關(guān)于UPPP是否聯(lián)合舌根消融術(shù)式對(duì)嗓音影響的研究中，單行UPPP患者術(shù)后發(fā)/u/音的F2和發(fā)/o/音的F3降低，而UPPP聯(lián)合舌根消融的患者術(shù)后VHI得分增高，發(fā)/o/音的F2、F3和/a/、/i/兩元音的F2較術(shù)前降低[40]。

2.3舌下迷走神經(jīng)刺激器 舌下迷走神經(jīng)刺激器(hypoglossal nerve stimulation)是通過(guò)刺激舌下神經(jīng)引起頦舌肌收縮，促進(jìn)舌部前伸[41]，有研究在手術(shù)前后用VHI對(duì)患者嗓音進(jìn)行主觀評(píng)估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3月時(shí)VHI分值顯著降低，但減少的差值無(wú)臨床意義[42]。

3 總結(jié)和展望

嗓音主要受聲源(聲帶振動(dòng))和共鳴(聲道)的影響，而OSAHS患者手術(shù)或非手術(shù)治療后可由于口、鼻咽腔的解剖結(jié)構(gòu)改變[24]，或咽干破壞聲帶粘液層[16,17]兩方面影響患者嗓音，在常用的治療手段中，可加濕加溫的CPAP有利于改善患者音質(zhì)；外科手術(shù)治療對(duì)OSAHS患者嗓音的影響目前未得出統(tǒng)一結(jié)論，主要影響共鳴功能，且腭咽平面的改良術(shù)式或使用超聲刀等的輔助治療可能減少對(duì)嗓音的影響；一些新興的技術(shù)，如：舌下迷走神經(jīng)刺激器對(duì)嗓音的影響尚不清楚，應(yīng)該更多地被關(guān)注。上述臨床研究的研究人群不同，語(yǔ)種不同，發(fā)音習(xí)慣不同，樣本量較少，所得的結(jié)論值得商榷，故需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究去證實(shí)以上幾點(diǎn)；在臨床工作中，預(yù)估OSAHS患者術(shù)后療效時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后可能發(fā)生嗓音改變，尤其對(duì)于職業(yè)用嗓人群，術(shù)前應(yīng)充分溝通。

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