詹小靈 林穎 林琴

[摘要] 目的 探究風(fēng)險(xiǎn)管理在新生兒PICC護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 方便選擇2017年 7—12月期間，該院應(yīng)用 PICC技術(shù)的患兒110例，將其全部納入研究組，同時(shí)回顧性分析2017 年 1—6月期間105例應(yīng)用PICC技術(shù)的患兒資料，將其納入對(duì)照組，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，觀察統(tǒng)計(jì)并且比較風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后，兩組患兒的并發(fā)癥狀況。 結(jié)果 兩組患兒風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，研究組發(fā)生導(dǎo)管堵管5例，對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.299，P=0.014）；研究組發(fā)生感染1例，對(duì)照組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.474，P=0.004）；研究組發(fā)生靜脈炎4例，對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.872，P=0.015）；研究組發(fā)生側(cè)肢腫脹、液體外滲0例，對(duì)照組6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.531，P=0.003）；并發(fā)癥總發(fā)生率方面，研究組為9.01%，對(duì)照組為34.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.425，P=0.002）。 結(jié)論 風(fēng)險(xiǎn)管理在新生兒PICC護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)險(xiǎn)管理；新生兒；PICC護(hù)理；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（c）-0113-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of risk management in neonatal PICC nursing. Methods From July to December 2017， 110 children with PICC technology were convenient selected and enrolled in the study group， and all of them were included in the study group. A retrospective analysis of 105 cases of PICC technology from January to June 2017 was conducted. The children's data were included in the control group. According to the risk management method， the statistics were observed and the complications of the two groups were compared before and after the risk management was implemented. Results The incidence of complications before and after risk management in the two groups was compared. There were 5 cases of catheter blockage in the study group and 11 cases in the control group. The difference was statistically significant（χ2=4.299，P=0.014）. One case of infection occurred in the study group. There were 8 cases in the control group， the difference was statistically significant（χ2=8.474，P=0.004）. There were 4 cases of phlebitis in the study group and 11 cases in the control group. The difference was statistically significant （χ2=3.872，P=0.015）； There were 0 cases of lateral limb swelling and liquid extravasation in the group， and 6 cases in the control group. The difference was statistically significant （χ2=4.531，P=0.003）. The total incidence of complications was 9.01% in the study group and 34.28% in the control group. The difference was statistically significant（χ2=7.425，P=0.002）. Conclusion Risk management has a significant effect in the care of neonatal PICC， which can effectively prevent complications and is worthy of clinical application.

[Key words] Risk management； Newborn； PICC care； Application effect

風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)療護(hù)理管理過(guò)程中的重要內(nèi)容，主要是指對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，包括患者、護(hù)理工作者、醫(yī)務(wù)工作者、相關(guān)技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備等，因此在醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中，應(yīng)該遵從相關(guān)性的制度與程序，針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理[1]。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)，簡(jiǎn)稱 PICC，是當(dāng)前醫(yī)療中的新技術(shù)，在臨床醫(yī)療中被有效應(yīng)用，該技術(shù)可減少反復(fù)穿刺次數(shù)，避免對(duì)患者的連續(xù)刺激，并且及時(shí)完成輸液計(jì)劃[2]。新生兒由于年齡特征，PICC技術(shù)能夠?qū)ξＶ匦律鷥簻?zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行輸液，促進(jìn)患兒的治療和恢復(fù)，同時(shí)有效減少護(hù)理人員的工作量。但PICC技術(shù)應(yīng)用的過(guò)程中，需要注重風(fēng)險(xiǎn)管理，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，該文展開對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理在新生兒PICC護(hù)理中的應(yīng)用效果探究，現(xiàn)方便選擇2017年7—12月期間該院應(yīng)用 PICC技術(shù)的患兒110例的臨床資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院應(yīng)用 PICC技術(shù)的患兒110例，將其全部納入研究組，同時(shí)回顧性分析2017 年1—6月期間未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的105例應(yīng)用PICC技術(shù)的患兒資料，將其納入對(duì)照組；兩組所有患兒均在該科接受治療和護(hù)理，其中對(duì)照組男患兒53例，女患兒52例，平均胎齡為（38.23±1.21）周，平均體重為（5 013.52±854.25）g，平均置管天數(shù)為（4.21±1.06）d；研究組男患兒55例，女患兒55例，平均胎齡為（38.41±1.19）周，平均體重為（5 022.48±847.26）g，平均置管天數(shù)為（4.08±1.18）d。兩組患兒在一般資料方面，如年齡、性別、胎齡、體重、置管天數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患兒的臨床資料使用已經(jīng)過(guò)患者家屬同意，并簽署同意書，該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行此次研究。

1.2 方法

所有患兒均在該科接受外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)，并配以有效的護(hù)理措施，具體風(fēng)險(xiǎn)管理及護(hù)理方式如下。

①護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同參與并組織科室所有成員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的探討，針對(duì)新生兒PICC護(hù)理中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，在風(fēng)險(xiǎn)管理正式實(shí)施期間，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定和相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)操作。

②導(dǎo)管阻塞的預(yù)防和護(hù)理： 導(dǎo)管堵塞是PICC較為常見的現(xiàn)象，引起導(dǎo)管堵塞的原因較多，包括輸液中斷未及時(shí)正壓封管、沖封管沒(méi)有按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行、輸注脂肪乳劑、藥物配伍禁忌等。針對(duì)導(dǎo)管阻塞這一問(wèn)題，有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理對(duì)策為： 護(hù)理人員和家屬合作，及時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的輸液狀況，新生兒由于年齡原因，無(wú)法理解和表達(dá)自身的感受，因此患兒的實(shí)際狀況需要護(hù)理人員憑借患兒的實(shí)際反映以及條件反射進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)判斷[3]。因此在新生患兒輸液的過(guò)程中，應(yīng)該及時(shí)監(jiān)測(cè)，確保輸液的連續(xù)性， 輸液前對(duì)相關(guān)裝置進(jìn)行全面的檢查，應(yīng)用輸液泵時(shí)快進(jìn)數(shù)秒，確定液體已勻速輸注；輸液結(jié)束時(shí)及時(shí)以正確的方式應(yīng)用適宜濃度的淡肝素鹽水實(shí)施正壓封管；輸注兩種不同藥物之間， 應(yīng)該正確執(zhí)行沖封管護(hù)理步驟，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求合理沖管，沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的 2 倍，如此才能達(dá)到?jīng)_管的實(shí)際需求；脂肪乳劑的注射是導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞的重要原因，在輸注的過(guò)程中， 應(yīng)定時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖管， 防止導(dǎo)管壁發(fā)生沉積，出現(xiàn)阻塞[4]。

③穿刺側(cè)肢體腫脹、液體外滲的預(yù)防及護(hù)理： 導(dǎo)管異位是導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生的主要原因， PICC液體外滲與血管內(nèi)徑的大小成反比，若導(dǎo)管位置過(guò)淺，患兒躁動(dòng)時(shí)很容易引起導(dǎo)管異位，出現(xiàn)穿刺肢體腫脹，如發(fā)生胸腔積液則會(huì)影響患兒呼吸，出現(xiàn)呼吸困難。護(hù)理對(duì)策：穿刺成功后應(yīng)經(jīng) X 線攝片準(zhǔn)確定位，后才可使用，若重新調(diào)整導(dǎo)管位置需再次攝片確定后才可使用。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)在2016年版的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，經(jīng)上肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，尖端在上腔靜脈與右心房交界處最安全，而經(jīng)下肢靜脈置入，尖端應(yīng)位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈膜水平[5]。在穿刺過(guò)程中，護(hù)理人員協(xié)助患兒取舒適的體位，給予安慰奶嘴吸吮，避免患兒的過(guò)度哭鬧、躁動(dòng)，影響最終的穿刺效果。有研究發(fā)現(xiàn)置管時(shí)機(jī)對(duì)導(dǎo)管滲出有一定影響，建議出生24 h內(nèi)的早產(chǎn)兒暫不置管[6]，減少外滲及提高一次性穿刺的成功率。

④靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理：造成靜脈炎的主要原因是由于穿刺血管過(guò)細(xì)、導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬、置管過(guò)程中送管速度過(guò)快、肢體過(guò)度活動(dòng)等。護(hù)理對(duì)策：早產(chǎn)兒直接選擇粗大的靜脈如腋靜脈、股靜脈進(jìn)行穿刺；若患兒煩躁，可在置管前使用鎮(zhèn)靜劑；穿刺前使用生理鹽水浸潤(rùn)導(dǎo)管，也可減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷[7]，降低靜脈炎的發(fā)生率。

⑤感染的預(yù)防及護(hù)理： 在置管和日常護(hù)理護(hù)理過(guò)程中，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和標(biāo)準(zhǔn)，容易引起感染，此外患兒的個(gè)體差異及抵抗力弱等也是引起感染的重要原因。 PICC 置管本身屬于一種侵入性操作，機(jī)體難免會(huì)排斥外來(lái)物質(zhì)，若置管無(wú)菌操作不夠謹(jǐn)慎， 日常護(hù)理時(shí)的不規(guī)范操作等都可能致使病原微生物通過(guò)穿刺器械進(jìn)入患兒機(jī)體，包括穿刺部位的皮膚、肝素帽、輸液器的接頭等，進(jìn)而引起嚴(yán)重的感染[8]。護(hù)理對(duì)策：在置管及日常護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范；提高護(hù)理人員穿刺技術(shù)的熟練程度，減少置管時(shí)間；根據(jù)患兒病情，盡可能縮短PICC留置時(shí)間；嚴(yán)格按要求更換敷貼及肝素帽，保護(hù)周圍皮膚的完整性。

⑥風(fēng)險(xiǎn)管理的總結(jié)和改進(jìn)：風(fēng)險(xiǎn)管理以及有效的護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該定期總結(jié)改進(jìn)，針對(duì)前一階段的實(shí)際護(hù)理效果以及風(fēng)險(xiǎn)管理制度的實(shí)施狀況，尋找其中的問(wèn)題，將問(wèn)題部分進(jìn)行全面的改善，并且尋找問(wèn)題出現(xiàn)的原因，在下一階段實(shí)施改善后的制度和標(biāo)準(zhǔn)，確保風(fēng)險(xiǎn)管理能夠發(fā)揮實(shí)效[9]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察統(tǒng)計(jì)并且比較風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后，兩組患兒的并發(fā)癥狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所涉及的數(shù)據(jù)均用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后，兩組患者風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生情況，研究組并發(fā)癥發(fā)生狀況明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，人們追求更高生活質(zhì)量的同時(shí)，也越來(lái)越重視身體健康，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量也有了更高的要求。PICC是當(dāng)前醫(yī)療中的新技術(shù)，在臨床醫(yī)療中被有效應(yīng)用，該技術(shù)可減少反復(fù)穿刺次數(shù)，避免對(duì)患者的連續(xù)刺激，并且及時(shí)完成輸液計(jì)劃。對(duì)于新生患兒而言，由于其年齡特征，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身的感受，并且在治療過(guò)程中基本無(wú)配合度，需要全面持續(xù)的護(hù)理才能促進(jìn)患兒治療的順利進(jìn)行，并且促進(jìn)患兒的快速恢復(fù)。PICC置管術(shù)主要適用于孕周不夠、病情危重、體重較輕以及住院時(shí)間長(zhǎng)等類型的患兒，以便于及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行輸液治療，但在實(shí)際治療和護(hù)理過(guò)程中，危險(xiǎn)因素較多，并發(fā)癥是不可避免的。風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施作用在于針對(duì)PICC護(hù)理中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)做好預(yù)防，并且制定已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)解決措施，如此可將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率降至最低，并且在風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生階段，可以及時(shí)有效地處理，確?；純旱陌踩?。最大限度地降低各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率是風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施的最終目的，因此在醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中，應(yīng)該遵從相關(guān)性的制度與程序，針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。該次研究表明，兩組患兒風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，研究組發(fā)生導(dǎo)管堵管5例，對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.299，P=0.014）；研究組發(fā)生感染1例，對(duì)照組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.474，P=0.004）；研究組發(fā)生靜脈炎4例，對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.872，P=0.015）；研究組發(fā)生側(cè)肢腫脹、液體外滲0例，對(duì)照組6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.531，P=0.003），并發(fā)癥總發(fā)生率方面，研究組為9.01%，對(duì)照組為34.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.425，P=0.002）。證實(shí)了在導(dǎo)管阻塞、肢體腫脹、感染等事件的發(fā)生率上，研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組，并且有效降低醫(yī)患糾紛，提升護(hù)理滿意度。在李娜等[10]的研究中，選取了昆明市兒童醫(yī)院血液科2013年1—6月僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理的72例患兒作為對(duì)照組，2013年7—12月在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的67例患兒作為觀察組，實(shí)施相應(yīng)的整改措施并運(yùn)用到觀察組中，結(jié)果顯示風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前（對(duì)照組）異常情況發(fā)生率為22.22%，風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后（觀察組）異常情況發(fā)生率降至5.97%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與該次研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，新生兒進(jìn)行PICC術(shù)，常見并發(fā)癥有導(dǎo)管堵塞、液體外滲、靜脈炎、感染等，風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施對(duì)新生兒PICC置管操作及期間導(dǎo)管維護(hù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)做好預(yù)防，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，使PICC更好地發(fā)揮作用。

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（收稿日期：2018-07-27）