韓舒羽，胡雁，朱政，趙蕊

雖然全球艾滋病發(fā)病率整體有所下降，但部分國家和地區(qū)卻處于上升趨勢，在撒哈拉以南非洲，未成年少女和女性的感染率是同齡少男和男性的兩倍，醫(yī)療資源的覆蓋存在性別不平等性［1］。在我國HIV/AIDS女性患者的上升幅度也較明顯，男女比例從流行早期的男性占絕大多數(shù)，演變到現(xiàn)在男女比例為3∶1［2］。全球已開展眾多針對艾滋病女性患者心理社會干預(yù)的研究，其中以美國邁阿密大學(xué)的“壓力管理和放松訓(xùn)練/表達(dá)性支持治療女性研究項(xiàng)目(SMART/EST Women's Program)”為典型的系列研究。該系列研究始于1996年，已進(jìn)行十余項(xiàng)子項(xiàng)目，涉及美國3個州的不同地區(qū)，旨在幫助不同文化背景下的艾滋病弱勢女性提高整體的生活質(zhì)量和健康水平，減少焦慮和抑郁，加強(qiáng)壓力的應(yīng)對技巧和緩解策略，提高自我效能，增加社會支持等［3-7］。本文對該系列研究進(jìn)行綜述，以期對國內(nèi)艾滋病研究和實(shí)踐提供參考和借鑒。

1 認(rèn)知行為壓力管理（CBSM）和表達(dá)性支持治療（EST）的核心內(nèi)容

SMART/EST系列研究運(yùn)用CBSM［8］模式為理論框架，以HIV/AIDS陽性的女性患者為研究對象，已進(jìn)行7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)［9-15］，2項(xiàng)2×2析因設(shè)計對照研究［7，16］，2 項(xiàng)轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)［3，17］，1 項(xiàng)非同期歷史對照試驗(yàn)［6］。研究者對試驗(yàn)組的研究對象提供小組形式的課程，120 min/次，90 min為壓力管理，30 min為放松訓(xùn)練。干預(yù)具體包括以下內(nèi)容：（1）以授課形式講述壓力的生理影響，壓力和情緒的認(rèn)知行為解釋，鑒別認(rèn)知紊亂和自動化思維，理性思維替換，應(yīng)對技能訓(xùn)練，自信訓(xùn)練，憤怒管理，如何識別社會支持資源等內(nèi)容。（2）放松訓(xùn)練：包括漸進(jìn)性肌肉放松、腹式呼吸和冥想以及自我暗示訓(xùn)練3種放松技巧。（3）EST：EST通過提供小組形式的社會支持環(huán)境，使其傾訴應(yīng)激壓力和不良情緒，以幫助患者相互支持和減少孤獨(dú)感，增加家庭和社會支持，改變自我外觀和自我認(rèn)識，將經(jīng)歷常態(tài)化，促進(jìn)情感表達(dá)，改善醫(yī)患關(guān)系，化解對死亡的恐懼和不正確認(rèn)識等。干預(yù)框架中的CBSM和EST組合簡稱CBSM+干預(yù)。相比于試驗(yàn)組實(shí)行小組環(huán)境的CBSM+干預(yù)，對照組則提供獨(dú)立的環(huán)境讓參與者觀看錄像帶，每次觀看45 min的教育性錄像帶和75 min的娛樂性錄像帶。教育性錄像帶提供的知識和信息與試驗(yàn)組相同［9］。

2 SMART/EST女性研究項(xiàng)目的研究過程

SMART/EST女性研究項(xiàng)目采用多中心系列臨床試驗(yàn)設(shè)計，研究對象從佛羅里達(dá)州、紐約州、新澤西州等3個HIV陽性女性聚集地區(qū)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募。研究包括3個階段，各階段有統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）研究對象符合美國疾控中心對HIV/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期僅招募艾滋病女性，Ⅱ期和Ⅲ期則招募所有HIV陽性的女性；（2）年齡≥18周歲；（3）接受過至少6年以上的基礎(chǔ)教育。Ⅰ期的研究對象局限在能用英語表達(dá)的艾滋病女性，而Ⅱ期和Ⅲ期則不局限于用英語表達(dá)。排除可能干擾自身或他人完成試驗(yàn)的精神或神經(jīng)的認(rèn)知缺損、自理缺陷以及存在物質(zhì)依賴的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象在簽署知情同意書后進(jìn)行一系列的問卷測試及相關(guān)指標(biāo)測量。

該系列研究共分為3個階段：（1）第一階段［9-12，15］（1996—2000年）以幫助艾滋病女性患者減少焦慮和抑郁，提升自我效能和總體的生活質(zhì)量為目標(biāo)。共包括1 141例艾滋病女性患者，主要干預(yù)措施是進(jìn)行1次/周，共計10周的CBSM+干預(yù)，以焦慮、抑郁、自我效能、生活質(zhì)量、CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)、病毒載量、唾液皮質(zhì)醇激素等為結(jié)局指標(biāo)，這一階段的研究結(jié)果證實(shí)CBSM+干預(yù)在減少痛苦感（抑郁，焦慮）和自我否定情緒，提高社會支持、自我效能、應(yīng)對技能以及生活質(zhì)量的作用。（2）第二階段［6-7，13-14，16］（2001—2006年）的研究主要包括1 393例HIV陽性的女性患者，主要干預(yù)措施是CBSM+干預(yù)或者2×2析因設(shè)計對照研究中的高強(qiáng)度或低強(qiáng)度小組訓(xùn)練，以服藥依從性、應(yīng)對壓力、安全性行為、健康飲食模式、CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)、病毒載量等為主要結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果表明接受CBSM+干預(yù)能極大提高參與者利用健康行為改變程序的能力，從而維持更加健康的生活方式行為，試驗(yàn)組能保持良好的服藥依從性、合理的營養(yǎng)攝入和身體鍛煉、安全的性行為以及減少乙醇依賴等［18］。（3）第三階段［3，17］（2007年至今）包括856例HIV陽性的女性患者，研究是以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療方案“轉(zhuǎn)化”成社區(qū)健康中心的常規(guī)健康照護(hù)方案的轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)。通過應(yīng)用Glasgow RE-AIM（Reach，Effectiveness，Adoption，Implementation and Maintenance）模式［19］和“培訓(xùn)培訓(xùn)師”模式（“Train the Trainer”Strategy）［3］為理論框架和方法指導(dǎo)，以健康飲食習(xí)慣、軀體鍛煉、安全性行為、減少物質(zhì)依賴、提高服藥依從性等健康行為為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究中的干預(yù)方案能成功轉(zhuǎn)化到社區(qū)健康中心，被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員有效地實(shí)施，其對參與者的干預(yù)效果與研究者實(shí)施的效果相似，甚至部分結(jié)局指標(biāo)改善更好，實(shí)現(xiàn)了Glasgow RE-AIM模式中的“有效”。參與轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)的5個社區(qū)中有4個在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行CBSM+干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)了Glasgow RE-AIM模式中的“采納”“完成”和“維持”。同時“培訓(xùn)培訓(xùn)師”模式也極大擴(kuò)充了CBSM+干預(yù)實(shí)施者的人才儲備，其不僅能實(shí)施項(xiàng)目，還可以培訓(xùn)其他的社區(qū)工作人員。

3 SMART/EST女性研究項(xiàng)目中CBSM+干預(yù)的效果

3.1 CBSM+干預(yù)對改變HIV/AIDS女性飲食、性生活方式等行為方式的作用 JONES等［6］（2001年）進(jìn)行的涉及178例HIV陽性女性的非同期對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后試驗(yàn)組N-9殺精子劑（nonoxynol-9 spermicides）的使用極大增加，在后續(xù)隨訪的9個月中也保持著干預(yù)效果。行為干預(yù)可以促進(jìn)研究對象提高對化學(xué)性性交屏障產(chǎn)品的接受度，提高其使用率，同時不會減少男式避孕套的使用，因此認(rèn)為CBSM+干預(yù)可促進(jìn)HIV陽性女性的安全性行為。

SEGAL-ISAACSON等［7］（2006年）對466例HIV陽性女性患者的2×2析因設(shè)計對照試驗(yàn)指出，經(jīng)過6個月的試驗(yàn)，所有參與者的飲食模式有所改善，如減少了高脂高糖食物的攝入，并且良好的飲食習(xí)慣在18個月的隨訪過程中始終維持，但高強(qiáng)度CBSM+干預(yù)的優(yōu)勢并不明顯。

3.2 CBSM+干預(yù)對改善HIV/AIDS女性生活質(zhì)量的影響 LECHNER等［12］（2003年）進(jìn)行的涉及330例HIV陽性女性的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，在10周的干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組和對照組在HIV的醫(yī)學(xué)研究成果健康狀況問卷（MOS-HIV-30）中生活質(zhì)量總分、認(rèn)知功能、健康困擾及整體健康認(rèn)知3項(xiàng)模塊得分均有所提高，然而試驗(yàn)組在心理健康模塊的得分提高更顯著，提示CBSM+干預(yù)能改善HIV陽性女性的心理健康，從而提高其生活質(zhì)量。

3.3 CBSM+干預(yù)對提高HIV/AIDS女性患者服藥依從性的作用 JONES等［13］（2003年）對174例HIV陽性女性的隨機(jī)對照試驗(yàn)指出，在10周的干預(yù)后，基線時依從性水平低的患者中，試驗(yàn)組的依從性有了大幅提高，而對照組依從性的改善并不明顯，并且試驗(yàn)組患者消極應(yīng)對行為顯著降低，在12個月的隨訪中兩組始終存在差異，因此CBSM+干預(yù)能改善HIV陽性女性的服藥依從性，其中的機(jī)制是提高患者的應(yīng)對策略以及服藥相關(guān)的知識水平。

JONES等［16］（2007年）報道的涉及237例HIV陽性女性患者的2×2析因設(shè)計對照試驗(yàn)表明，在2個階段共6個月的干預(yù)試驗(yàn)結(jié)束后，相比于個體化干預(yù)的小組，其他干預(yù)小組的自述服藥依從性以及情感聚焦的應(yīng)對技巧評分均提高，提示小組互動和環(huán)境因素對提高HIV陽性女性患者服藥依從性的重要性。

LOPEZ等［14］（2007年）進(jìn)行了一項(xiàng)涉及338例HIV陽性女性患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，由于物質(zhì)依賴者始終是有爭議的人群，其常被懷疑是否有成功完成藥物治療療程的能力，因此研究對象被分為3組：當(dāng)前有物質(zhì)依賴組（60例），有物質(zhì)依賴史組（107例），以及從未有物質(zhì)依賴組（171例）。在10周的CBSM+干預(yù)試驗(yàn)之后，有物質(zhì)依賴史的參與者結(jié)局指標(biāo)顯示了最大幅度的改善，其在24個月的隨訪過程中病毒載量的下降幅度最大。同時，針對當(dāng)前有物質(zhì)依賴者，需進(jìn)行更多、進(jìn)一步的研究來提高其服藥依從性。

3.4 CBSM+干預(yù)對HIV/AIDS女性心理健康狀況和不良情緒的影響 IRONSON等［10］（2005年）進(jìn)行的涉及56例HIV陽性女性的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，在10周的干預(yù)后，試驗(yàn)組自我效能的提升與CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)的提升以及病毒載量的降低密切相關(guān)，認(rèn)知行為能力和自我效能也與困擾感的降低密切相關(guān)；同時認(rèn)知行為能力、自我效能和服藥依從性的提高也與病毒載量的降低密切相關(guān)。LAPERRIERE等［11］（2005年）對154例艾滋病女性的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，在10周的干預(yù)后，試驗(yàn)組抑郁水平顯著降低，并在12個月的隨訪中始終保持較低水平。JONES等［9］（2010年）進(jìn)行的包括451例HIV陽性女性的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，在10周的干預(yù)后，試驗(yàn)組自我效能有所提高，并且在12個月的隨訪過程中其抑郁和焦慮水平均呈現(xiàn)降低的狀態(tài)，而對照組無此變化趨勢。JONES等［15］（2014年）報道了一項(xiàng)涉及150例HIV陽性女性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組和對照組在完成10周的CBSM+干預(yù)后，均接受10周的放松訓(xùn)練，包括漸進(jìn)性肌肉放松、冥想以及自我暗示訓(xùn)練3部分內(nèi)容。結(jié)果顯示試驗(yàn)組中冥想對參與者唾液皮質(zhì)醇的降低是有效的，肌肉放松在對照組中有效，并且試驗(yàn)組中參與了所有放松訓(xùn)練的參與者干預(yù)前后其皮質(zhì)醇水平降低的幅度隨著時間逐漸增大。結(jié)果提示特定的放松技巧可能造成皮質(zhì)醇水平的降低，因此皮質(zhì)醇水平的降低與放松以及CBSM+干預(yù)相關(guān)。

3.5 CBSM+干預(yù)相關(guān)證據(jù)的社區(qū)轉(zhuǎn)化 JONES等［3］（2013年）進(jìn)行了一項(xiàng)涉及428例HIV陽性女性的證據(jù)轉(zhuǎn)化研究，其中對照組64例，由研究人員指導(dǎo)的試驗(yàn)組196例，由來自5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員指導(dǎo)的試驗(yàn)組168例。干預(yù)前10周試驗(yàn)組進(jìn)行CBSM+干預(yù)，后6周則開展健康生活方式的相關(guān)健康教育，包括營養(yǎng)、軀體鍛煉、危險性行為、飲酒、吸毒、吸煙。在完成16周的干預(yù)后，共隨訪12個月，對所有參與者完成以上生活習(xí)慣改善程度的評估。結(jié)果顯示在研究人員指導(dǎo)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員指導(dǎo)的兩個試驗(yàn)組中，其主要結(jié)局指標(biāo)的變化趨勢是相似的，提示該類復(fù)雜的、多形式的行為干預(yù)能被成功地轉(zhuǎn)化到社區(qū)環(huán)境中，并且產(chǎn)生與研究人員指導(dǎo)相似的臨床效果。

WEISS等［17］（2015年）對上述證據(jù)轉(zhuǎn)化研究的可持續(xù)性進(jìn)行了進(jìn)一步的分析，結(jié)果顯示由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員指導(dǎo)的試驗(yàn)組與研究人員指導(dǎo)的試驗(yàn)組相比，抑郁、服藥依從性以及病毒載量3個主要結(jié)局指標(biāo)的改善效果相同，甚至更好，并且5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中的4個表示會將CBSM+干預(yù)納入到社區(qū)常規(guī)的照護(hù)系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)化模型中的“采納”和“維持”。

4 小結(jié)和建議

傅亮等［20］系統(tǒng)評價表明，認(rèn)知行為療法對改善HIV/AIDS患者的抑郁和提高生活質(zhì)量具有較好的短期效果，對提高服藥依從性具有長期效果。國內(nèi)對HIV/AIDS患者認(rèn)知行為心理干預(yù)領(lǐng)域的研究雖然較少，僅在戒毒人群［21］、艾滋病合并肺結(jié)核患者［22］、艾滋病恐懼癥個案［23］中有過報道，但均取得了良好的效果。該系列研究結(jié)果顯示，應(yīng)對策略中的積極行為或者積極認(rèn)知在慢性疾病人群中與更積極的情感和更高的自尊相關(guān)，相反否定和逃避應(yīng)對策略則與更嚴(yán)重的抑郁和困擾相關(guān)。在應(yīng)對壓力源時，相比于男性，女性的應(yīng)對策略更多樣并傾向表達(dá)性、傾訴性的策略。個體間應(yīng)對壓力源處理策略的不同可能是抑郁和疾病進(jìn)展最重要的預(yù)測因素［11］。同時，社會心理干預(yù)已經(jīng)顯示能幫助HIV感染者處理特殊的壓力源［12］，因此CBSM+干預(yù)策略在HIV陽性女性中也取得了很好的效果，在心理健康、健康行為等多個方面均起到改善作用。

SMART/EST女性研究項(xiàng)目中，試驗(yàn)組的小組環(huán)境有其不可替代的優(yōu)勢，比如可以使參與者反饋個體化的經(jīng)歷；小組活動中指導(dǎo)者可傳授與參與者最相關(guān)的案例，使得指導(dǎo)更加相關(guān)并具有個性化性質(zhì)；同時社會支持的效果也不能忽略［12］。

對于SMART/EST女性研究項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化研究，取了較好的效果，筆者認(rèn)為除了“培訓(xùn)培訓(xùn)師”模式和Glasgow RE-AIM模式的應(yīng)用外，令所有的利益關(guān)聯(lián)者（科研層面、社區(qū)層面、政府層面）參與到項(xiàng)目的完成、傳播以及轉(zhuǎn)化過程中至關(guān)重要，甚至是決定性的因素［5］。

鑒于CBSM+干預(yù)對HIV陽性女性患者提高整體生活質(zhì)量和健康水平的突出作用，此干預(yù)模式可考慮應(yīng)用于我國HIV/AIDS弱勢女性群體，如性工作者、貧窮落后地區(qū)的婦女等?？煽紤]以社區(qū)為單位或者團(tuán)體組織的形式進(jìn)行，充分發(fā)揮出小組面對面帶來的社會支持的優(yōu)勢，促進(jìn)患者建立積極認(rèn)知和實(shí)行健康行為。轉(zhuǎn)化和傳播的過程中靈活運(yùn)用“培訓(xùn)培訓(xùn)師”模式，參與小組課程的患者既改善自身健康狀態(tài)，同時也學(xué)習(xí)授課技巧，以期使更多的患者受益。

此外，國內(nèi)HIV陽性患者癥狀管理相關(guān)的研究也值得借鑒，然而在文化適應(yīng)和轉(zhuǎn)化上還應(yīng)審慎決策，如果要開展進(jìn)一步的文化適應(yīng)性研究，建議首先進(jìn)行基于醫(yī)院、門診甚至更大范圍人群的轉(zhuǎn)化研究。小組形式的面對面交流和授課可能會帶來隱私泄露的問題，可考慮借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動醫(yī)療，為患者提供匿名交流的在線平臺，這樣的形式也可打破地域的限制，造福更多的HIV患者，但其效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：胡雁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；胡雁、朱政、趙蕊進(jìn)行文章的可行性分析、論文的修訂；韓舒羽進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

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