何艷麗 王昭昭

我科于2017年7月聯(lián)合運(yùn)用體外膜肺氧合(ECMO)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)技術(shù)成功將1名急性心梗合并室間隔穿孔的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至外科行心臟移植手術(shù)，并成功挽救了患者的生命?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者，男性，51歲，因“胸痛2天余，加重伴呼吸困難8小時(shí)余”入院，入院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“廣泛急性前壁心肌梗死，完全性右束支阻滯”急診轉(zhuǎn)至我院，急診超聲示：①節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；②室間隔穿孔；③左心擴(kuò)大并收縮功能減低(EF:30%)。查體：體溫36.3℃，心率129次/分，呼吸22次/分，血壓133/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮膚無(wú)黃染，顏面多汗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇發(fā)白，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺可聞及濕啰音，心前區(qū)可聞及收縮期雜音。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)30.42×109/L，中性粒細(xì)胞(%)88.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.47×1012/L，超敏C反應(yīng)蛋白49.0mg/L，NT-proBNP 6481pg/ml，高敏心肌肌鈣蛋白I>50000.0pg/ml。2017年7月16日10：00當(dāng)日立即行IABP植入術(shù)，后患者癥狀未能好轉(zhuǎn)，病情發(fā)生變化，血壓下降，出現(xiàn)意識(shí)喪失，反復(fù)室顫，經(jīng)積極插管及一系列血管活性藥物等搶救治療后，經(jīng)專家組討論行ECMO治療。該患者經(jīng)過(guò)24小時(shí)IABP及ECMO的輔助治療后，患者生命體征趨向穩(wěn)定，于2017年7月19日10:30由重癥救護(hù)小組成員成功轉(zhuǎn)至心臟大血管外科行心臟移植手術(shù)，并成功的挽救了患者的生命。

2.床邊建立ECMO置管前準(zhǔn)備

2.1 置管前啟動(dòng)重癥救護(hù)小組 小組成員共8名，包括置管醫(yī)生1名，置管配合護(hù)士2名(負(fù)責(zé)管道預(yù)充及一次性耗材的準(zhǔn)備及傳遞)，儀器監(jiān)管護(hù)士1名(管理IABP、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏器等)，用藥護(hù)士2名(負(fù)責(zé)術(shù)中用藥及搶救用藥)，采集標(biāo)本護(hù)士1名(負(fù)責(zé)血?dú)夥治?、ACT監(jiān)測(cè)，聯(lián)系濃縮紅細(xì)胞)，助理護(hù)士1名(負(fù)責(zé)外勤和環(huán)境清理)。

2.2 置管前用物準(zhǔn)備 根據(jù)科室制定的ECMO用物準(zhǔn)備一覽表準(zhǔn)備用物，包括：①儀器的準(zhǔn)備：ECMO機(jī)、ACT機(jī)、空壓機(jī)；②導(dǎo)管的準(zhǔn)備：動(dòng)脈管1根、靜脈管1根、ECMO套包、皮管鉗、J型造影導(dǎo)絲；③藥物準(zhǔn)備：3000ml 0.9%生理鹽水+肝素2.4ml即5U/ml沖洗ECMO管道用，肝素化藥物：0.9%生理鹽水50ml+肝素2ml即250U/ml,以10～60U/(kg.h)維持，根據(jù)醫(yī)囑及ACT值調(diào)節(jié)、0.9%生理鹽水500ml+肝素0.4ml即5U/ml,潤(rùn)滑沖洗穿刺管道用、濃縮紅細(xì)胞、血管活性藥物、純凈水1000ml加水箱用等；④器械準(zhǔn)備：靜脈切開包、器械包、手術(shù)衣包、消毒碗等；⑤一次性耗材準(zhǔn)備：碘伏、三角針、肝素帽、三通、紗布、無(wú)菌手套、空針、備皮盒等。將用物根據(jù)使用的先后順序擺放于治療車上下層。

2.3 ECMO套包的預(yù)充 在ECMO套包使用前，需要將套包管路進(jìn)行預(yù)充，充分排除ECMO環(huán)路內(nèi)氣體，并且在氧合器前后連接側(cè)支管路以備后期進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)使用[2]，預(yù)充后確保去除沖洗管，每個(gè)三通處于關(guān)閉狀態(tài)后擰上肝素帽，保證ECMO環(huán)路不漏氣。

2.4 患者準(zhǔn)備 患者取平臥位，常規(guī)選擇右股靜脈置管，予以穿刺處備皮，穿刺處下方墊中單及雙層清潔墊巾。穿刺前使用皮膚保護(hù)貼保護(hù)骶尾部和骨突處皮膚，以免形成壓瘡。給予有效的心電監(jiān)護(hù)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。該患者右側(cè)股動(dòng)脈植入了IABP，左側(cè)股動(dòng)脈植入了ECMO導(dǎo)管。

3.ECMO置管后的護(hù)理

3.1 管道的護(hù)理 該患者使用了IABP、ECMO、有創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，管路復(fù)雜且繁多，首先應(yīng)將各種機(jī)器分區(qū)放置，保證清晰的護(hù)理界面,各種連接于患者身體內(nèi)的管路使用不同顏色的標(biāo)識(shí)貼醒目標(biāo)記，便于護(hù)士操作與區(qū)分，經(jīng)過(guò)患者身體處的管路使用導(dǎo)管固定貼穩(wěn)妥的固定于患者的皮膚處,所有機(jī)器的電線使用魔術(shù)貼固定于機(jī)器一側(cè)的床欄下方。給患者翻身時(shí),應(yīng)先檢查各種管路是否固定穩(wěn)妥,該患者是插管患者同時(shí)也是煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑使用了鎮(zhèn)定劑，也使用了保護(hù)性約束。有創(chuàng)動(dòng)脈壓及IABP管路使用0.9%生理鹽水500ml+0.4ml肝素鈉注射液放入壓力套組內(nèi)，維持壓力套包內(nèi)壓力300mmHg，每小時(shí)沖管1次，每次沖管時(shí)間為5～10秒，防止管道堵塞及血栓形成。

3.2 ECMO置管后循環(huán)呼吸功能的監(jiān)測(cè) ECMO置管后特別是VA-ECMO運(yùn)行期間，患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生巨大的變化，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。包括基礎(chǔ)生命體征、意識(shí)、瞳孔、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、IABP反搏壓、血?dú)夥治鲋?、患者的體溫、左右足背動(dòng)脈搏動(dòng)及溫度、出入水量、腦細(xì)胞的保護(hù)、手指血糖監(jiān)測(cè)、血常規(guī)監(jiān)測(cè)、腎功能、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)等：①經(jīng)股動(dòng)脈建立ECMO時(shí)右手的血氧飽和度反映了患者的心肺功能，左手的血氧飽和度反映了ECMO的血氧飽和度。②有創(chuàng)動(dòng)脈壓和平均動(dòng)脈壓的變化，這兩者反映的是機(jī)體有效循環(huán)和灌注狀態(tài)，維持平均動(dòng)脈壓在50～80mmHg之間，因?yàn)槠骄鶆?dòng)脈壓是反映主要臟器和組織氧供的重要指標(biāo)[3]。中心靜脈壓(CVP)是指上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生補(bǔ)液、補(bǔ)血的量及速度，指導(dǎo)利尿劑的使用，防止患者心臟負(fù)荷過(guò)重。③ECMO運(yùn)行期間，使用體溫探頭連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，維持體溫在35～37℃之間，注意調(diào)節(jié)水箱溫度，體溫過(guò)高會(huì)增加患者機(jī)體耗氧量，體溫過(guò)低會(huì)造成患者凝血機(jī)制的紊亂和血流動(dòng)力學(xué)的改變。④密切關(guān)注患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，特別是氧分壓及二氧化碳分壓的變化，如果患者出現(xiàn)二氧化碳水平的波動(dòng)，需要注意氣流量的變化，并關(guān)注患者血氧飽和度的變化及患者呼吸頻率、形式的改變，如有改變及時(shí)通知醫(yī)生。⑤密切觀察患者出入水量，每小時(shí)記錄患者的尿量及顏色，尿量是反映腎臟灌注的重要指標(biāo)，若尿量低于0.5ml/(kg·h)，時(shí)間大于6小時(shí)，則提示腎功能受損。⑥密切觀察患者肢端循環(huán)情況，每小時(shí)觸摸雙下肢皮溫以及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，該患者左側(cè)植入了ECMO動(dòng)脈管，右側(cè)植入IABP動(dòng)脈管。如若出現(xiàn)雙側(cè)皮溫、搏動(dòng)或者顏色明顯不一致，考慮為一側(cè)遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)該行ECMO旁路引流供血，防止肢體缺血壞死。同時(shí)護(hù)士應(yīng)經(jīng)常提醒患者進(jìn)行雙側(cè)足背的屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防垂足。

3.3 ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ECMO運(yùn)行初期，應(yīng)盡量提高灌注血流量，早期設(shè)置離心泵轉(zhuǎn)速3200r/min左右，流速3.00～3.35L/min，患者病情穩(wěn)定后，可根據(jù)其心肺功能逐漸減低轉(zhuǎn)速及流速。ECMO運(yùn)行初期，膜肺氧濃度給予70%～80%，可以盡快改善患者缺氧狀況，后期可以根據(jù)患者血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈氧分壓結(jié)果逐漸減低氧濃度。在ECMO工作時(shí)，流量是維持氧合和循環(huán)的關(guān)鍵因素，流量的改變一般是隨轉(zhuǎn)速的改變而變，當(dāng)患者出現(xiàn)流量迅速下降而轉(zhuǎn)速相同的情況下，應(yīng)觀察管路是否打折彎曲，離心泵泵頭或者膜肺是否有凝血發(fā)生，并觀察患者是否有呼吸和循環(huán)的波動(dòng)。及時(shí)觀察膜肺進(jìn)出兩端血液顏色的變化，觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成，使用手電筒照射整個(gè)體外循環(huán)管路，如發(fā)現(xiàn)管路表面有顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的栓子，應(yīng)該立即通知醫(yī)生。該患者在ECMO運(yùn)行期間，專人護(hù)理，每小時(shí)使用手電筒觀察ECMO機(jī)器管路，未出現(xiàn)血栓及血漿滲漏等情況。

3.4 抗凝的監(jiān)測(cè) ECMO置管后，需要全身肝素化抗凝治療，并且ECMO運(yùn)行中會(huì)出現(xiàn)血小板下降，因此，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間非常重要。通常維持APTT：40～60秒，ACT：140～180秒，在ECMO運(yùn)行早期，通?；颊叩腁CT值不穩(wěn)定，需每半個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)ACT值穩(wěn)定后，可每2小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT值1次，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT1次，并注意觀察各種動(dòng)靜脈管路穿刺處有無(wú)滲血，瞳孔、口腔、各種體液有無(wú)出血傾向，四肢活動(dòng)等情況。由于患者全身肝素化，應(yīng)盡量避免建立新的靜脈通路，盡量避免皮下、肌肉注射。

3.5 ECMO護(hù)理中常見報(bào)警的處理 ECMO運(yùn)行中經(jīng)常會(huì)遇到以下幾種緊急情況，護(hù)理人員應(yīng)有條不紊地處理：①Sig報(bào)警提示流量監(jiān)測(cè)失敗。應(yīng)立即夾閉動(dòng)脈管路，關(guān)機(jī)，下離心泵，涂導(dǎo)電膏，開機(jī)，歸“0”調(diào)轉(zhuǎn)速1500r/min，保證3秒校零，關(guān)機(jī)至開機(jī)30秒內(nèi)完成。轉(zhuǎn)速之后松鉗，調(diào)節(jié)至正常轉(zhuǎn)速。②突然斷電：立即用2個(gè)鉗子分別夾住“膜肺前端離心泵后端”，檢查原因并處理。③泵運(yùn)轉(zhuǎn)聲音異常、管路抖動(dòng)：立即檢查管路是否通暢，是否有血栓形成，立即查ACT值。

3.6 預(yù)防感染及基礎(chǔ)護(hù)理 患者入住的是重癥ICU層流病房，實(shí)行嚴(yán)格保護(hù)性隔離，每天下午4:00～4:30為患者探視時(shí)間，探視時(shí)家屬需穿隔離衣、戴口罩、穿鞋套、使用免洗消毒液擦拭雙手后方可接觸患者。每日護(hù)理員使用500g/L含氯消毒抹布擦拭患者使用的各種儀器、床頭柜、床單位等。每日做好患者的口腔、尿道口、皮膚等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)更換患者切口處的敷料，避免感染的發(fā)生。

4.小結(jié)

VSR是AMI后罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率占心臟破裂的10%左右。AMI后VSR由于突發(fā)性心內(nèi)左向右的分流，造成血流動(dòng)力學(xué)的急驟改變，50%以上患者迅速出現(xiàn)心衰或心源性休克，穿孔后1個(gè)月其死亡率可達(dá)80%[4]。該患者在入院后24小時(shí)內(nèi)積極使用IABP和ECMO，并成功轉(zhuǎn)至外科做手術(shù)，這不僅與我科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)息息相關(guān)，同時(shí)對(duì)護(hù)士的護(hù)理工作能力也是一項(xiàng)考驗(yàn)，反映了ECMO團(tuán)隊(duì)的技術(shù)與能力在不斷提高。但是ECMO技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多見，需要醫(yī)生護(hù)士的密切配合，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，才能減少ECMO并發(fā)癥的發(fā)生，為挽救更多的患者做出不懈努力。

1 BIRNBAUM Y，F(xiàn)ISHBEIN MC，BLANCHE C，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2002，347(18)： 1426-1432.

2 王質(zhì)剛.體外氧合療法和連續(xù)性腎臟替代治療組合在多臟器衰竭和膿毒癥中應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2012，11(12)：639-641,645.

3 黃偉明.ECMO實(shí)用手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

4 胡小瑩，邱洪，喬樹賓，等.急性心肌梗死合并室間隔穿孔的近期預(yù)后因素分析[J].中華心血管病雜志，2013，41(3)：195-198.