王曉群 ，王 瀟 ，趙林林 ，易 丹 ，李小江，張 瑩 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

化療是惡性腫瘤治療的主要手段之一，賈英杰教授擅長運用傷寒論思維，從太陰陽明立論辨治化療后患者。賈英杰教授認為化療“藥毒”、“直中脾胃”，中焦受邪與太陰陽明最為有關。于陽明經(jīng)主要是熱證、實證的表現(xiàn)，于太陰經(jīng)主要是寒證、虛證的表現(xiàn)，即“實則陽明，虛則太陰”，這也是對太陰陽明理論的高度概括?；熀蟀l(fā)熱，大便干結或不解，邪走陽明，有熱證、實證、寒凝陽明的不同；大便稀溏則邪入太陰。賈英杰教授擅用太陰陽明思維辨治化療后的腫瘤患者，臨證機圓法活，療效顯著。

1 邪走陽明

1.1 陽明熱證（無形邪熱亢盛，大腸無燥屎） 化療邪毒，直中脾胃，入里化熱，與癌熱、大腸的燥熱相合，若熱（指癌熱與燥熱）表現(xiàn)為“充斥”狀態(tài)，并無燥屎，則發(fā)為陽明熱證（即陽明經(jīng)證）。臨床表現(xiàn)為身大熱，大汗出，大渴引飲，脈洪大；或見手足厥冷，喘促氣粗，心煩譫語、舌質紅、苔黃膩。

陽明經(jīng)證是許多肺癌患者的常見臨床表現(xiàn)，特別是肺癌化療后的患者。手陽明之脈屬大腸，絡于肺。肺為清金，大腸屬燥金，有清燥燮和之美，反此則病[1]。治療時賈英杰教授獨辟蹊徑，不泥古方。無論經(jīng)證、腑證均用承氣類方，認為承氣類方本為逐邪而設，非專為結糞而設。經(jīng)證時常大黃10 g，厚樸10 g，枳殼15 g，并酌加清熱解毒消腫瘤之品，如金銀花30 g與連翹15 g，蛇六谷15 g與鐵包金15 g，半邊蓮15 g與半枝蓮15 g，清下兼用，意在及早清掃熱邪。

1.2 陽明實證（邪熱與腸中糟粕搏結而成燥屎） 若化療邪熱、癌熱、大腸燥熱與腸中糟粕互結而表現(xiàn)為“結聚”狀態(tài)，則發(fā)為陽明實證（即陽明腑證），以“痞、滿、燥、實”為其特點。臨床表現(xiàn)為日哺潮熱、手足汗出，臍腹脹滿疼痛，大便秘結，或腹中轉矢氣，甚者譫語，狂亂，不得眠，舌苔多厚黃干燥，邊尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。脈沉遲而實；或滑數(shù)。腑證時多運用重劑大黃，常30 g起，甚時大黃可用至90 g，以急攻下為要。

1.3 寒凝陽明證（胃陽虛弱） 陽明有熱亦有寒，臨床約有75%的化療患者可出現(xiàn)寒凝陽明的癥狀：表現(xiàn)為大便干結不解、小腹脹滿、煩躁不安、舌淡黯、苔糙、脈滑。若矢氣便下，則感舒安[2]?！秱摗吩闹嘘柮髦泻?，胃中虛冷的條文亦不少，如195條“陽明病，不能食，名中寒”；196條“陽明病，若中寒者，不能食……此欲作固痕，必大便初鞭后塘。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”。199條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也，以其人本虛，攻其熱必噦”。245條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”等。此寒凝陽明，大腸不溫，陽氣失于推動之故也。法應祛寒通下，藥用大黃、當歸、附子、干姜、吳茱萸、小茴香、厚樸、枳殼、補骨脂等。臨證當分辨寒熱，確忌苦寒之法，使之寒甚也。

2 邪入太陰

太陰以脾家里虛寒為主，亦常伴有胃寒的表現(xiàn)。正如陸淵雷所說：“太陰陽明，部位本同，所異惟在寒熱?！被熤爸敝衅⑽?，寒者多，熱者少[3]。寒化傷脾胃之陽氣，中焦陽氣虛弱，水濕不得運化則大便稀溏，出現(xiàn)太陰虛寒證，甚者可邪入少陰。太陰以濕為本，去濕不利小便非其治也，若陽虛不甚，賈教授喜用胃苓湯以滲濕、燥濕并舉，濕邪去則中土陽氣可復；若陽氣虛羸，則非四逆輩不足以復中陽。

化療藥物引起腹瀉，臨床癥見日下十行，腹痛，便如稀水，小便短少，腹脹，腸鳴，納差，惡心欲吐，疲乏無力等，病機為太陰夾濕，日久傷及少陰?！秱摗返?59條云：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。”陽氣尚不衰者，利小便以祛濕，賈教授喜用胃苓湯加減化裁。陽氣衰弱者則非姜附不能奏效。

3 相關性

3.1 太陰陽明的轉化（實則陽明，虛則太陰） 柯韻伯在《傷寒來蘇集》中說：“胃實則太陰轉屬于陽明，胃虛則陽明轉屬于太陰。”陽明病過用清下法，損傷中陽，由實轉虛，可變?yōu)樘幉。惶幉∵^用溫燥，或寒濕久郁化熱，陽復太過，由虛轉實，可轉出陽明為病。故陽明病主要治法是清下熱實，中病即止，“保胃氣，存津液”，不可妄用發(fā)汗與利小便之法。太陰為病當以溫藥為主，亦不可過用辛燥之品。兩者亦常兼夾出現(xiàn)，既有實則陽明、虛則太陰之常，也要善達陽明亦虛、太陰亦實或陽明實中兼虛、太陰虛中夾實之變。比如《傷寒論》第243條就指出：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。

3.2 化療后虛弱 “大病后不復常，若四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸滿氣急，腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多臥少起，虛寒乏氣，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯主之?！睂O思邈云此段所描述的癥狀與肺癌化療后虛弱表現(xiàn)極為相似[4]?；颊呋熤谐Ｒ蝮w質虛弱不能耐受藥毒，而中斷治療。急當固護正氣為先，以黃芪建中湯類，形不足者溫之以氣治之。藥用生黃芪、太子參、麥門冬、桂枝、白芍等院內扶正合劑補正氣。方中生黃芪用量宜大，體現(xiàn)急補為先，麥門冬不可或缺，可防甘溫太過，虛不受補。

3.3 傷寒存津液思維 腫瘤化療患者的治療還要不忘時時顧護津液[5]。一方面，消化道反應引起的劇烈嘔吐和腹瀉導致津液虧耗。另一方面，化療藥毒傷了脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃不受納，脾不健運，導致津液無法上承，行津液功能受損，加重津液虧損狀態(tài)。賈教授處方亦常用甘寒滋潤，益氣養(yǎng)陰之品，尤其對于放化療兼行的患者，常用黃芪生脈飲，氣津雙補，還可有助通便，取效兩捷。“水化于氣，氣生于水”，或“氣可化水，水可化氣”，劉渡舟教授津液鏈的補充理論[6]亦認為氣與津是一對互為化生的統(tǒng)一整體，之間存在滿則俱盈，虧則俱虛的關系。氣虛者，津液補充之；津液虛者，氣補充之。

“蓋陽明太陰，同為倉凜之官，而所司各別，胃司納，故以陽明主實，脾司輸，故以太陰主利，同一胃病，而分治如此，是二經(jīng)所由分也?！睙o論陽明太陰其實都是在討論脾胃，臨床不可完全分割，賈教授認為“結聚”還是“充斥”與人體內環(huán)境密切相關，且不要忽視虛實夾雜的情況。無論何時都要重視存津液思想，或顧護津液或運化津液，治雖不同但理同。