楊 艷

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

近年來急性腦梗死已成為危害人類健康的重大疾病，特別是急性顱內大動脈閉塞所致急性腦梗死發(fā)生率高、致殘率高，對患者日后的生活質量影響大。隨著腦血管介入技術的提高，支架取栓術已成為治療急性腦梗死的重要手段。相比藥物溶栓治療，支架取栓術有操作簡單、閉塞動脈再通率高、治療時間窗長、顱內出血風險低等優(yōu)點[1]。我院2016年1月至2016年12月對33例急性腦梗死患者行支架取栓術，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例患者，男21例，女12例，年齡43～75歲。合并高血壓20例，糖尿病17例，陳舊性腦梗死 10例，冠心病8例。病程7天～15年。發(fā)病時間≤24 h。術前行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查診斷為大腦中動脈閉塞12例，頸內動脈閉塞8例，基地動脈閉塞7例，椎動脈閉塞6例 。其中，合并有單側頸內動脈狹窄5例，合并雙側頸內動脈狹窄3例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)失語和（或）單側肢體偏癱、一過性意識障礙等。

1.2 手術方法 本組33例患者采用局部麻醉，31例經(jīng)右側股動脈穿刺，2例經(jīng)左側股動脈穿刺。先行全腦血管造影術明確責任血管，將6F導引導管常規(guī)放置到患側頸內動脈或者椎動脈。在微導絲導引下，將微導管送入到血管遠端，注入造影劑證實遠端血管通暢。將Solitaire AB支架輸送到血栓處釋放，使支架完全覆蓋閉塞段，并與栓子充分接觸，停留3～5 min，略收緊微導管并連同支架一起撤出導引導管。若釋放支架后血管未見再通或者栓子較大，可調整支架位置后反復取栓[2]。本組2例取栓困難者，在微導絲引導支架導管機械方式通過閉塞動脈的同時通過支架導管局部動脈內給予替羅非班。取栓后再行血管造影，評估血流再灌注情況。術后撤出導引導管，拔出動脈鞘，穿刺處壓迫器壓迫4～6 h,穿刺側肢體制動4～6 h，使用血管縫合器者術后術側肢體制動2 h。

1.3 轉歸 本組患者均手術順利，術后5例患者出現(xiàn)穿刺處皮下滲血或血腫，2例出現(xiàn)高血壓，2例出現(xiàn)血尿，1例牙齦出血，1例高灌注綜合征，均經(jīng)及時治療和精心護理后痊愈出院，平均住院19天。

2 急診腦介入治療綠色通道

急性腦梗死患者起病急，病情惡化快。救治的關鍵是開通血管，盡快恢復腦血流灌注[3]。我院腦介入科室與急診科、化驗室、CT室協(xié)作，建立急性腦梗死介入治療綠色通道?；颊呒痹\入院，急診科醫(yī)師初步篩查患者后立即取血做血常規(guī)、凝血五項、急診腎功能+電解質化驗，急查頭顱CT，通知腦介入科醫(yī)師及介入護士前往急診科進一步篩查與評估，明確具有介入治療指征后，急診簽署腦介入檢查治療同意書，辦理住院手續(xù)，介入護士做好術前準備。患者在醫(yī)生護士護送下直接由急診室送至腦介入導管室，有效縮短患者入院至接受治療的時間，減少院內延誤。本組33例患者入院至手術時間均控制在2 h內。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估 對患者全身狀況做相應評估，了解其現(xiàn)病史、既往史、過敏史等，評估患者意識狀態(tài)、瞳孔、語言功能、肢體活動功能、肌力、有無吞咽困難、大小便失禁、觀察足背動脈搏動情況等。本組33例患者瞳孔3～4 mm，2例患者意識嗜睡，1例患者短暫性意識喪失，3例患者運動性失語，30例患者不同程度地肌力下降，上肢肌力2～4級，下肢肌力1～4級,8例患者飲水嗆咳，2例患者尿失禁。

3.1.2 術前準備 根據(jù)醫(yī)囑抽取血常規(guī)、凝血五項、急診腎功能和電解質等化驗項目。本組25例患者血標本化驗正常，8例血常規(guī)白細胞輕度升高，5例腎功能化驗血尿素氮及血肌酐輕度升高，凝血五項化驗3例患者凝血酶原時間（PT）輕度升高，2例患者凝血酶時間（TT）輕度延長，均不影響手術操作。根據(jù)手術要求為患者進行雙側腹股溝及會陰部備皮。為患者在手術對側建立靜脈通路并進行碘過敏試驗，本組33例患者均為陰性。協(xié)助患者去除金屬飾品、假牙并交由家屬妥善保管 （家屬未及時趕到者由2名護士清點物品，做好相關記錄并交由護士長或主班護士保管）。協(xié)助患者更換患者服，囑其排空大小便；本組2例尿失禁患者遵醫(yī)囑給予留置導尿。

3.1.3 生命體征監(jiān)測 監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓的變化。急性腦梗死患者的血壓一般偏高，遵醫(yī)囑將血壓控制到 160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。本組27例患者血壓在160/90 mmHg以下，其中3例患者血壓波動在 170～180/92～110 mmHg，經(jīng)藥物治療降至理想水平；3例血壓大于190/110 mmHg，使用烏拉地爾靜脈泵入。

3.1.4 心理護理 急性腦梗死支架取栓術是一項新技術，且手術費用相對較昂貴，部分患者或家屬擔心預后及經(jīng)濟問題，有焦慮、恐懼的情緒，對手術存在顧慮，思想負擔比較重。護士及時評估患者的心理狀況，主動與患者及家屬溝通，介紹手術的注意事項，術前及術中配合要點，手術醫(yī)師的技術水平及同類患者治療良好的例子，鼓勵其戰(zhàn)勝不良情緒。同時也要交代患者個體差異性及術后可能出現(xiàn)的問題，讓其有心理準備。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 嚴密觀察患者的意識、瞳孔、語言及肢體活動功能、肌力、有無吞咽困難及大小便失禁等；監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化[4]，嚴格控制血壓在90～130/60～90 mmHg之間。本組2例患者血壓波動在170～180/90～110 mmHg之間，經(jīng)烏拉地爾靜脈泵入后血壓降至130～140/70～90 mmHg。同時密切觀察患者的尿量、尿色及24 h出入量，監(jiān)測腎功能。本組33例患者24 h出入量處于平衡，腎功能化驗6例患者血尿素氮及血肌酐輕度升高。觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、煩躁不安、血壓升高等高顱壓癥狀，1例患者自訴頭痛，可耐受，未予處理自行緩解。

3.2.2 股動脈穿刺處的護理 本組25例術后穿刺側股動脈使用動脈壓迫器加壓固定，穿刺側下肢伸直制動4～6 h；4～6 h之后去除壓迫器之后可在床上活動；8例使用血管縫合器患者穿刺側伸直制動2 h，無需加壓。肢體制動時保持髖關節(jié)伸直，防止屈曲。嚴密觀察股動脈穿刺處有無出血及皮下血腫，囑患者如有咳嗽、打噴嚏、床上大小便等增加腹壓的動作時用手按壓穿刺處，防止出血。觀察患者穿刺側肢體皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況并與術前進行比較。術后24 h鼓勵患者下床適量活動，預防肺部感染及深靜脈血栓的形成。本組28例均按時去除壓迫器或縫合器，未見出血及血腫；其中2例去除壓迫器后穿刺處皮下小血腫，后自行吸收；1例患者穿刺處出現(xiàn)大血腫，經(jīng)局部外用喜療妥，配合氦氖激光照射血腫部位，5～7天后血腫吸收；2例穿刺點處滲血，延長動脈壓迫器壓迫2 h后未再滲血。

3.2.3 抗聚抗凝藥物的護理 2例放置支架患者術后給予阿司匹林每日100 mg+硫酸氫氯吡格雷每日75 mg口服，同時給予肝素4 100 u抗凝治療，q 12 h，連續(xù)3天。本組2例患者于術中使用替羅非班預防血管內血栓再形成，均反應良好未出現(xiàn)顱內出血。術后33例患者常規(guī)口服阿司匹林每日100 mg+硫酸氫氯吡格雷每日75 mg，可能會發(fā)生消化道、皮膚、黏膜、皮下出血等，所以服藥期間密切觀察患者大小便顏色，皮膚有無淤斑，牙齦有無出血，有無鼻出血，女性患者有無月經(jīng)改變等。進行各項護理操作時動作輕柔，盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，有創(chuàng)操作后延長穿刺點按壓時間。本組2例患者出現(xiàn)血尿，1例患者牙齦出血，經(jīng)停用阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷后癥狀好轉，未發(fā)生嚴重不良反應。

3.2.4 飲食指導 術后患者需要大量飲水，一般12 h飲水量＞2 000 mL，以促進造影劑盡快排除體外，保護腎功能。本組10例患者因為臥床排便帶來的不適，拒絕飲水，向患者及家屬講解飲水的目的及重要性，鼓勵患者多飲水。同時教會患者如何正確在床上排便，排便時注意保護其隱私。術后合理膳食，食物種類多樣化，以易消化的清淡飲食為主。多吃香蕉、菠菜等富含鉀的食物，多進食蔬菜等粗纖維食物以預防便秘。

3.2.5 管路護理 本組2例患者因尿失禁術后留置導尿管，護理中妥善固定導尿管，防止尿管受壓和打折；每日2次會陰擦洗消毒尿道口；使用抗反流尿袋預防感染并定期更換；每日評估患者留置尿管的必要性以盡快拔除尿管。同時注意觀察尿液的顏色、性質、尿量 ，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。本組2例患者于術后2～3天拔除尿管 ，均可自行排尿，未出現(xiàn)尿路感染等并發(fā)癥。

4 出院指導

囑患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，控制血壓，戒煙戒酒，保持良好情緒，定期復查。用藥期間，注意觀察大小便顏色、皮膚有無淤斑、有無牙齦出血、鼻出血、女性患者有無月經(jīng)改變等。使用軟毛牙刷刷牙，避免磕碰，避免用力抓瘙癢皮膚。飲食上合理膳食，進食低鹽低脂低膽固醇優(yōu)質蛋白易消化富含纖維素的食物，多吃蔬菜水果。合并糖尿病者遵醫(yī)囑正確用藥，少食多餐，監(jiān)測血糖，合理運動，預防低血糖等并發(fā)癥。

5 小結

對33例急性腦梗死患者進行術前評估，給予相應的心理護理，監(jiān)測生命體征，及時完成術前準備，送患者至手術室；術后嚴密觀察患者病情，有效的股動脈穿刺處的觀察與護理，遵醫(yī)囑正確給予抗聚藥物，飲食指導，管路護理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應處理，做好出院指導。本組33例患者手術無嚴重并發(fā)癥，均順利出院。

〔1〕朱青翠，朱義霞，王國芳.急性腦梗死機械取栓術圍手術期護理體會[J].山西職工醫(yī)學院學報，2016,26（3）:70-71.

〔2〕蘇志國，史萬超，胡金明，等.Solitaire AB支架取栓術治療急性腦血管閉塞[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014,30（6）:613-616.

〔3〕張惠瓊，傅懋林，洪麗燕，等.Solitaire AB支架動脈取栓術聯(lián)合支架置入術治療急性腦梗死的護理體會 [J].西南國防醫(yī)藥2014，24（5）：551-552.