何麗君 張 君 龔榮花 呂 晴 馬 艷 王 偉 王道榮

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：全世界約有16億人超重，4億人達(dá)到肥胖癥標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)達(dá)到病態(tài)性肥胖，即標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)（BMI）超過(guò) 40 kg／m2，其死亡率會(huì)呈現(xiàn)急劇增加的曲線[1]。體重超重及肥胖與多種慢性疾病密切相關(guān)，已成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，應(yīng)引起人們的重視[2]。外科手術(shù)減重是目前治療病態(tài)性肥胖癥的最有效的方法[3]。胃袖狀切除術(shù)因其效果持久，并發(fā)癥少而成為治療共識(shí)[4]。但胃袖狀切除術(shù)的并發(fā)癥往往處理困難，后果嚴(yán)重，尤其瘺的發(fā)生難以處理，死亡病例幾乎均源于術(shù)后瘺的發(fā)生，因此如何預(yù)防或避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，成為胃袖狀切除術(shù)的挑戰(zhàn)[5]。我院2016年5月8日至11月23日共實(shí)施腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療6例肥胖患者，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者中，男2例，女4例，年齡20～55 歲。4 例患者 BMI(BMI=體重/身高 2)≥40 kg/m2，2例患者 BMI<40 kg/m2,平均 BMI為 41.17 kg/m2,超重病史12～30年。6例均合并脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗癥，Ⅱ型糖尿病。6例患者手術(shù)均獲成功，患者手術(shù)當(dāng)日禁食、禁飲，麻醉清醒后可下床活動(dòng)。術(shù)后第1天進(jìn)行消化道碘造影，檢查無(wú)消化道瘺或梗阻后予流質(zhì)飲食。術(shù)后未出現(xiàn)出血、胃腸道穿孔、胃癱等并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后，常規(guī)建立氣腹，腹腔鏡下用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器（PSE60A）行胃大彎側(cè)縱行切除，切除了大部分內(nèi)分泌細(xì)胞，從而縮小胃的容積，使食物進(jìn)入和在胃內(nèi)消化吸收減少，患者術(shù)后食欲下降，從而達(dá)到減重目的。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查，以排除胃、十二指腸病變，且需要向患者解釋檢查的必要性。術(shù)前1 d進(jìn)食易消化軟食，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆類等[6]；檢查糖脂代謝術(shù)前情況：檢測(cè)空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白及血脂變化[7]。

2.1.2 設(shè)備器械準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)的腹腔鏡成像系統(tǒng)外,根據(jù)患者肥胖程度準(zhǔn)備加長(zhǎng)腹腔鏡器械，如加長(zhǎng)的腹腔鏡吸引頭、加長(zhǎng)的大直角鉗、加長(zhǎng)的氣腹針和Trocar、加長(zhǎng)的無(wú)損傷抓鉗和分離鉗、持針器、三葉和五葉肝擋等；特殊物品：胃校準(zhǔn)導(dǎo)管1根，電動(dòng)腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器（PSE60A）及不同高度的釘倉(cāng),愛(ài)惜捷倒刺線可吸收縫合線SXPD2B405,Hem-o-Lock結(jié)扎釘，小紗布數(shù)塊等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位的擺放 行氣管插管全身麻醉后，患者取“大”字平臥位，頭抬高 20～30°，雙腿各外展 30°，與會(huì)陰形成三角位置以能站1人為宜。手術(shù)者立于患者右側(cè)，扶鏡者立于患者兩腿間，另一助手立于患者左側(cè)。雙上肢外展不超過(guò)90°，右上肢建立靜脈通路。因?yàn)榛颊叻逝?，所以體位擺放完畢，均需檢查腹部皮膚有無(wú)接觸手術(shù)床的金屬邊緣，嚴(yán)防電灼傷。

2.2.1.2 胃校準(zhǔn)導(dǎo)管的放置 傳統(tǒng)胃部手術(shù)需要經(jīng)鼻插入胃管，且術(shù)后胃管留置。而胃袖狀切除術(shù)術(shù)中需插入胃校準(zhǔn)導(dǎo)管引導(dǎo)定位，在加強(qiáng)切緣前，再拔除胃校準(zhǔn)導(dǎo)管，且術(shù)后不需留置胃管。38 F的胃校準(zhǔn)導(dǎo)管粗且材質(zhì)較硬，此操作均安排訓(xùn)練有素的普外?？谱o(hù)士去執(zhí)行，嚴(yán)防操作不當(dāng)導(dǎo)致誤損傷。插管前先檢查其完整性，用石蠟油充分潤(rùn)滑后從口腔插入，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)進(jìn)入胃內(nèi)后，巡回護(hù)士將吸痰管插入胃標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管的管腔內(nèi)，吸除胃內(nèi)積液積氣以便于手術(shù)醫(yī)師的操作。術(shù)中遵從手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)囑，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整胃標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管的位置，計(jì)劃切割線，確認(rèn)腔內(nèi)直線型切割吻合器的切割位置。在加強(qiáng)切緣前，巡回護(hù)士拔除胃校準(zhǔn)導(dǎo)管并清潔口腔及面部。

2.2.1.3 病情觀察 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，6例患者術(shù)前均伴發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征，氣管導(dǎo)管拔除后，密切觀察呼吸和血氧飽和度，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。記錄沖洗量、靜脈輸液量、尿液顏色和量，準(zhǔn)確計(jì)算出入量、失血量；配合麻醉醫(yī)師做好術(shù)中血糖的監(jiān)測(cè)。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

2.2.2.1 連接儀器設(shè)備，建立氣腹 腹腔鏡成像系統(tǒng)均置于患者頭側(cè)，連接攝像頭、氣腹管道、光纖以及超聲刀、吸引器等管路。為便于管理超聲刀、電凝器、吸引器等有尾線的腹腔鏡器械，方便術(shù)者隨時(shí)取用，特自制器械擺放袖袋。即術(shù)前用無(wú)菌手術(shù)衣的下半部置于患者下腹部，上半部垂于患者會(huì)陰部。將兩只袖口卷疊用布巾鉗固定后，分別懸掛于兩側(cè)腰部，充分利用手術(shù)衣兩袖的空間存放器械。

2.2.2.2 腹腔鏡下胃袖狀切除的配合 常規(guī)采用5孔法置入Trocar，根據(jù)需要置入所需的加長(zhǎng)腹腔鏡器械。探查腹腔，遞三葉或五葉肝擋給手術(shù)助手暴露肝臟，防止損傷肥大的肝臟；遞無(wú)損傷鉗及超聲刀給手術(shù)醫(yī)生，超聲刀沿胃大彎側(cè)自胃竇處向賁門左側(cè)游離大網(wǎng)膜，游離胃底部向左側(cè)分離出His角。肝擋協(xié)助托起胃底，助手將大網(wǎng)膜向左側(cè)牽拉，仔細(xì)離斷胃短血管，避免脾臟損傷。術(shù)中定時(shí)保養(yǎng)超聲刀，清理超聲刀刀頭上的血痂，確保超聲刀有效使用。及時(shí)傳遞小紗布條擦試腹腔內(nèi)出血，保持術(shù)野清晰；充分游離后，巡回護(hù)士從口腔置入胃校準(zhǔn)導(dǎo)管至胃竇處，器械護(hù)士提前安裝好PES60A的釘倉(cāng)，自胃竇大彎側(cè)緊靠胃校準(zhǔn)導(dǎo)管分次切割閉合胃壁，一直至His角；遞鏡下持針器及倒刺線405從His角起始自閉合頂點(diǎn)連續(xù)全層縫合至胃竇大彎側(cè)，加強(qiáng)切緣，漿肌層加強(qiáng)滿意。手術(shù)野徹底止血，檢查有活動(dòng)性出血，遞Hem-o-Lock夾閉。

2.2.2.3 取出標(biāo)本的配合 預(yù)先將胃組織裝入標(biāo)本袋，遞抓鉗鉗夾標(biāo)本袋，將標(biāo)本從右側(cè)Trocar孔處取出。取出的胃標(biāo)本，用生理鹽水灌注，測(cè)出切除胃的容積。

3 體會(huì)

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥 肥胖患者多有自卑，害怕周圍人的眼光等不良情緒，術(shù)前樹立患者對(duì)該手術(shù)正確的認(rèn)識(shí)觀，不僅有利于手術(shù)的順利開展，也直接影響到患者術(shù)后的康復(fù)，因此術(shù)前積極解答患者的疑問(wèn)，消除其疑慮，幫助患者建立起治療的信心。本組患者體型較大、腹部脂肪多，麻醉后松弛下垂，術(shù)前需保護(hù)好軀干，避免暴露部位與手術(shù)床及固定架金屬部位直接接觸，以免引起術(shù)中灼傷和壓瘡[3]。

3.2 胃管的選擇及插拔時(shí)機(jī)與普通胃部手術(shù)不同 此手術(shù)選用胃校準(zhǔn)導(dǎo)管，胃校準(zhǔn)導(dǎo)管因直徑粗且材質(zhì)較硬，需由訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作，從而避免操作不當(dāng)導(dǎo)致的誤損傷。要求經(jīng)口插入，術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)囑，巡回護(hù)士動(dòng)態(tài)調(diào)整胃校準(zhǔn)導(dǎo)管的位置，配合手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)切割吻合器的位置，以確保切割吻合的質(zhì)量。在加強(qiáng)切緣前，需要拔除胃校準(zhǔn)導(dǎo)管，術(shù)后不保留。

3.3 確保胃袖狀切除時(shí)切割吻合的質(zhì)量，是手術(shù)取得成功的重要保證 本組患者術(shù)后不放置胃管，術(shù)后第1天進(jìn)行消化道碘造影，檢查無(wú)消化道瘺或梗阻后即予流質(zhì)飲食，因此如何確保手術(shù)中胃袖狀切除時(shí)切割吻合的質(zhì)量，是手術(shù)取得成功的重要保證，這對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。因胃竇是胃壁最厚的部位，而胃底的厚度個(gè)體差別很大，因此需根據(jù)不同部位選擇不同高度的釘倉(cāng)。胃竇處選擇釘高為4.1 mm（成釘高度2 mm）的綠色釘倉(cāng)，共用2枚,其余胃組織選擇釘高為3.5 mm（成釘高度1.5 mm）的藍(lán)色釘倉(cāng)。根據(jù)患者個(gè)體差異，完成剪裁要4～6個(gè)釘倉(cāng)。完成剪裁后使殘胃呈“香蕉狀”，容積在100 mL左右。術(shù)前巡回護(hù)士需準(zhǔn)備好不同高度的釘倉(cāng)，保證手術(shù)正常進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中器械護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確安裝所需釘倉(cāng)。術(shù)中更換釘倉(cāng)時(shí)，要完全清除PSE60A鉗口內(nèi)前一次閉合后殘存的廢釘，防止廢釘殘留影響下一次切割閉合的完整性。

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