蘇 彤

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱內(nèi)靜脈竇狹窄 (Cerebral venous sinus stenosis)是一種罕見(jiàn)的腦血管疾病，每年的發(fā)病率為1～2例/10萬(wàn)人[1]。由于顱內(nèi)靜脈竇狹窄妨礙腦組織的血液回流，會(huì)形成嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，主要癥狀包括：嚴(yán)重頭痛、視力進(jìn)行性下降、搏動(dòng)性耳鳴等。近年來(lái)對(duì)靜脈竇狹窄的研究證明:靜脈竇支架成形術(shù)是一種有效的治療顱內(nèi)靜脈竇狹窄的方法[2]。由于靜脈竇血管壁無(wú)伸縮性，而且靜脈竇內(nèi)存在大量蛛網(wǎng)膜顆粒等生理結(jié)構(gòu)[3]，所以顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)行支架成形術(shù)要比顱內(nèi)動(dòng)脈支架手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。為了保證顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架成形術(shù)的手術(shù)效果，對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后護(hù)理都有較高的要求。我科從2013年至2016年共對(duì)17例顱內(nèi)靜脈竇狹窄患者采取支架成形術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年12月我科共收治顱內(nèi)靜脈竇狹窄行支架成形術(shù)患者17例，男5例，女12例，年齡24～57歲，平均41.6歲。所有患者術(shù)前都存在嚴(yán)重頭痛伴惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，其中11例存在進(jìn)行性視力下降。所有患者術(shù)前腰穿檢查顯示顱內(nèi)壓均高于300 mmH2O，同時(shí)磁共振靜脈造影(MRV)證明存在顱內(nèi)靜脈竇狹窄,符合手術(shù)指證。

1.2 治療方法 患者術(shù)前予以阿司匹林100 mg qd及氯吡格雷片75 mg qd口服5～7天，同時(shí)行血常規(guī)、生化及免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查，并予以胸部X光，心電圖及超聲心動(dòng)等檢查，以確定患者不存在手術(shù)禁忌證。本組1例患者術(shù)前有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓 （顱內(nèi)壓為560 mmH2O），需要急診手術(shù)，術(shù)前除了必要的檢查外，予以口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷片300 mg后急診手術(shù)治療。術(shù)中患者首先行左側(cè)股動(dòng)脈置管，行腦血管造影，確定顱內(nèi)靜脈竇狹窄的位置。再于右股靜脈置管，將Guiding導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈內(nèi)。取壓力導(dǎo)絲輕柔地置于靜脈竇狹窄的兩側(cè)，確定狹窄兩側(cè)的靜脈竇內(nèi)壓力差大于100 mmH2O時(shí)才能行支架成形術(shù)。根據(jù)DSA顯示的靜脈竇的直徑及狹窄長(zhǎng)度選擇相應(yīng)的球囊及支架。使用球囊將狹窄的靜脈竇區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)張后，置入支架。再次行DSA檢查，確定靜脈竇狹窄消失后結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 16例患者術(shù)后顱內(nèi)高壓癥狀緩解，10例患者的視力好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀緩解不明顯伴失明，DSA顯示支架內(nèi)閉塞，予以抗凝及降顱壓等治療，癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，患者放棄治療。術(shù)后患者繼續(xù)口服阿司匹林及氯吡格雷治療，并每3月復(fù)查1次頭部MRV，以確定顱內(nèi)靜脈竇是否暢通。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化 患者入院時(shí)都存在不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀，所以入院后立即監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏等生命體征，確定患者的意識(shí)狀況，視力改變程度，觀(guān)察瞳孔的直徑及光反應(yīng)，并每天定時(shí)檢查，認(rèn)真記錄。本組患者入院時(shí)均有不同程度的高血壓[平均收縮壓大于 160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，7 例患者出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)改變，11例出現(xiàn)視力下降。2例患者出現(xiàn)入院后視力嚴(yán)重下降，1例患者入院后由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷，經(jīng)脫水治療無(wú)效后，急診行支架成形術(shù)。術(shù)前詢(xún)問(wèn)患者既往病史，并確?；颊呒皶r(shí)完成各項(xiàng)化驗(yàn)、胸X光及心電圖等檢查，確定患者無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.1.2 及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備 靜脈竇狹窄支架成形術(shù)患者需要分別穿刺兩側(cè)的股動(dòng)脈及股靜脈，我科要求備皮范圍從臍下到達(dá)雙側(cè)下肢的膝關(guān)節(jié)，兩側(cè)平腋中線(xiàn)，以備術(shù)中雙側(cè)下肢穿刺置管。患者術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，并建立至少兩條有效靜脈通道以方便麻醉師快速進(jìn)行麻醉及全身肝素化處理。

2.1.3 心理護(hù)理 患者顱內(nèi)高壓，往往存在嚴(yán)重的頭痛，部分患者視力進(jìn)行性下降，因此患者均存在嚴(yán)重的恐懼感。同時(shí)，患者由于對(duì)手術(shù)過(guò)程的不了解，對(duì)手術(shù)本身的恐懼，造成患者的抵觸心理。術(shù)前耐心向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程及必要性，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，安心接受手術(shù)治療。

2.1.4 用藥護(hù)理 患者術(shù)前遵醫(yī)囑口服5～7天的阿司匹林100 mg qd及氯吡格雷75 mg qd，敦促患者按時(shí)服藥，并記錄。如患者沒(méi)有按時(shí)服藥，必須向醫(yī)生匯報(bào)，確定是否延期手術(shù)。患者需要急診手術(shù)，術(shù)前必須確定患者服用300 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷才能手術(shù)，做到專(zhuān)人發(fā)放藥品。本組1例患者昏迷不能配合服藥，予以鼻飼給藥，并完整記錄。

2.2 術(shù)中護(hù)理 顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架成形術(shù)難度大，要求器械護(hù)士與醫(yī)生密切配合。因?yàn)樾g(shù)中需要分別穿刺左側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)股靜脈，器械護(hù)士須提前準(zhǔn)備兩套穿刺器械及導(dǎo)管系統(tǒng)。術(shù)中當(dāng)醫(yī)生使用壓力導(dǎo)絲進(jìn)行靜脈竇狹窄兩端的壓力檢查時(shí)，器械護(hù)士記錄壓力導(dǎo)絲連接的壓力儀顯示的壓力讀數(shù)，準(zhǔn)確向醫(yī)生匯報(bào)并記錄狹窄兩側(cè)的靜脈竇壓力，并幫助手術(shù)醫(yī)生計(jì)算狹窄兩側(cè)的靜脈竇壓力差數(shù)值。由于該手術(shù)要求盡量短時(shí)間內(nèi)完成球囊擴(kuò)張靜脈竇及安置支架，要求護(hù)士快速準(zhǔn)確地提供醫(yī)生所需要的手術(shù)器械，尤其是要提供準(zhǔn)確型號(hào)的球囊及支架，防止因?yàn)闇?zhǔn)備器械而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 靜脈竇狹窄支架術(shù)后患者收縮壓要求維持在90～140 mmHg范圍內(nèi)。血壓太低容易使支架內(nèi)形成血栓，不能達(dá)到改善腦血流的效果，甚至完全閉塞腦血流的流出通道，造成顱內(nèi)壓急劇升高的嚴(yán)重并發(fā)癥。而血壓太高又容易造成患者顱內(nèi)出血，危及患者生命。術(shù)后采取24 h持續(xù)生命體征多參數(shù)監(jiān)測(cè)，并保證5～10 min觀(guān)察1次血壓變化，保證患者血壓處于安全范圍?；颊叽策叧Ｒ?guī)準(zhǔn)備好控制血壓的藥物。本組4例患者術(shù)后收縮壓大于140 mmHg，3例予以降壓藥物好轉(zhuǎn)，1例因支架內(nèi)閉塞，單純降壓藥物治療無(wú)效，予以抗凝及降顱壓等處理不能使血壓下降到正常范圍，患者自動(dòng)放棄治療。

2.3.2 意識(shí)及視力觀(guān)察 術(shù)后每小時(shí)觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，同時(shí)記錄患者視力的改變。本組1例患者術(shù)后頭痛加重伴視力進(jìn)行性下降，經(jīng)DSA檢查確定為支架內(nèi)形成新的血栓，造成靜脈竇閉塞。予以降顱壓及抗凝治療，癥狀未能緩解，患者自動(dòng)放棄治療。

2.3.3 術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗凝藥物 顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架成形術(shù)后，每日口服阿司匹林100 mg qd及氯吡格雷75 mg qd治療，防止支架內(nèi)血栓形成?；颊咝g(shù)后要求做到專(zhuān)人定時(shí)給藥，并進(jìn)行記錄，防止患者術(shù)后不能按醫(yī)囑服藥,影響支架治療效果。

2.3.4 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 術(shù)后雙側(cè)下肢制動(dòng)12 h，并定時(shí)觀(guān)察雙側(cè)穿刺點(diǎn)情況。本組1例患者穿刺點(diǎn)出血，予以壓迫治療后好轉(zhuǎn)。由于患者需要長(zhǎng)時(shí)間口服抗凝藥物，穿刺點(diǎn)有再出血風(fēng)險(xiǎn)[4]，術(shù)后7天囑患者避免劇烈活動(dòng)，并每日檢查穿刺點(diǎn)愈合情況。

2.3.5 心理護(hù)理 顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架成形術(shù)后，患者的顱內(nèi)高壓癥狀需要1周以上才能緩解，容易產(chǎn)生煩躁情緒。反復(fù)向患者說(shuō)明支架治療的必要性，術(shù)后顱內(nèi)高壓緩解的時(shí)間及治療成功對(duì)患者的益處，使患者能夠配合術(shù)后的醫(yī)療及護(hù)理工作，以最好的狀態(tài)完成治療過(guò)程。

3 小結(jié)

由于顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架成形術(shù)操作難度大，治療過(guò)程復(fù)雜，所以對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理水平有較高的要求。護(hù)士必須掌握該病的基本病理生理知識(shí)，能夠在術(shù)前完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)，準(zhǔn)確細(xì)心地完成術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理工作。

〔1〕Baykan B,Ekizo lu E,Alt okka Uzun G.An update on the pathophysiology of idiopathic intracranial hypertension alias pseudotumor cerebri[J].Agri，2015，27(2):63-72.

〔2〕李寶民，梁永平,曹向宇,等.腦靜脈竇狹窄的影像解剖特征與臨床診治的探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(43):3505-3508.

〔3〕Farb RI.The dural venous sinuses:normal intraluminal architecture defined on contrast-enhanced MR venography[J].Neuroradiology，2007，49(9):727-732.

〔4〕吳雪影，陳淑良，任曉棠.頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(12):1142-1143.