王靜，王敏

接診醫(yī)生需要考慮的問題：

1.針對(duì)該患者，如何問診？

2.如何處理？

3.該案例給我們的啟示是什么？

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，26歲，學(xué)生，胃痛半年，期間在市內(nèi)多家醫(yī)院就醫(yī)，并在各家醫(yī)院檢查腫瘤系列、胃鏡和腹部B超，除胃鏡檢查提示“淺表性胃炎”外，其余各檢查未發(fā)現(xiàn)陽性指標(biāo)，既往接診醫(yī)生均以“淺表性胃炎”治療。但患者不放心，擔(dān)心有些疾病沒有查出來。此次患者攜帶以前的檢查單，獨(dú)自走進(jìn)診室。

2 問題及解答

2.1 針對(duì)該患者，如何采用RICE問診法進(jìn)行問診?

2.1.1 R（reason）—患者就診的原因？

全科醫(yī)生：您好！我是王醫(yī)生，請(qǐng)坐！

患者：醫(yī)生，幫我看一下。（患者遞上以前做的一疊檢查結(jié)果）

全科醫(yī)生：您帶來的這些檢查報(bào)告，僅僅胃鏡提示“淺表性胃炎”，幽門螺桿菌培養(yǎng)也是陰性，所以目前來看沒什么大問題。

患者：不對(duì)呀，我的胃經(jīng)常痛呀，是不是還有什么其他問題沒有查出來呢？要不再做個(gè)B超吧？

全科醫(yī)生：根據(jù)醫(yī)療記錄，你3個(gè)月前做過1次腹部B超，報(bào)告沒發(fā)現(xiàn)異常。

患者：B超真的什么都能看到嗎？

全科醫(yī)生：喔，我看得出，您好像有點(diǎn)擔(dān)心？（開放式反問，了解患者就診目的）

患者：對(duì)呀，我想再查一下，有沒有其他問題沒有查出來。

全科醫(yī)生：您說得對(duì)，胃痛確實(shí)可以有很多不同的因素。不如這樣吧，您告訴我多一點(diǎn)關(guān)于胃痛的情況，我們一起來查一查原因，比如說，最初的時(shí)候，您的胃痛是從什么時(shí)候開始的呢？（先肯定患者的想法，讓患者感覺醫(yī)生很理解她）

全科醫(yī)生：做CT是比較容易的。但是，首先要了解一下您身體疼痛的情況，才可以選擇適合您的檢查，對(duì)嗎？剛才您說胃痛有半年了，是怎樣的痛呢，是每天都痛，還是要很多天才痛呢？（了解胃痛的特點(diǎn)）

患者：是那種抽搐的痛，好像有很多胃氣，很難受。不是每天，只是在我要考試、準(zhǔn)備論文的時(shí)候，會(huì)痛得特別厲害。

全科醫(yī)生：您趕論文的時(shí)候，生活上，比如飲食和平時(shí)不一樣嗎？（了解患者的飲食習(xí)慣）

患者：我會(huì)很忙，有的時(shí)候白天趕、夜里也趕，所以吃飯就不太正常。

2.1.2 I（idea）—患者對(duì)自己健康問題的想法？

全科醫(yī)生：良好的飲食習(xí)慣與腸胃健康有很大關(guān)系，您知道怎么樣的飲食才能夠把您的胃保持得最好嗎？（了解患者對(duì)飲食問題的認(rèn)識(shí)）

患者：我知道，我媽媽常常告訴我，要按時(shí)吃飯呀，但我還是會(huì)忘了吃飯。

全科醫(yī)生：其實(shí)您媽說得很對(duì)，按時(shí)飲食是非常重要的，尤其是吃完飯之后，至少2 h內(nèi)不要躺下，因?yàn)槭澄镞€在胃部消化，容易導(dǎo)致胃酸反流。（順著患者的話，讓患者認(rèn)識(shí)到她存在飲食不規(guī)律的問題）

對(duì)建國大學(xué)和梨花女子大學(xué)教育技術(shù)學(xué)專業(yè)本科生的就業(yè)方向進(jìn)行分析，其中建國大學(xué)本科生的就業(yè)方向分為：設(shè)計(jì)并運(yùn)營企業(yè)教育的HRD(人力資源開發(fā))專家、從事有關(guān)終身教育的研究、有關(guān)多媒體以及E-learing方向的職業(yè)及教育行政專家。梨花女子大學(xué)的就業(yè)方向?yàn)椋焊叩冉逃龣C(jī)關(guān)的教授及專門研究員、在企業(yè)工作、在ICT(信息通訊技術(shù))中心工作。

患者：怪不得，我常常半夜胃痛、反酸……

2.1.3 C（concern）—患者的擔(dān)心？

全科醫(yī)生：您希望我怎樣幫您？

患者：醫(yī)生，有時(shí)候我的胃特別地痛，我擔(dān)心我的肝出現(xiàn)了問題，所以我去做了B超，但是說沒有什么問題。

全科醫(yī)生：您怎么會(huì)擔(dān)心肝有問題呢？（開放式提問，引出患者擔(dān)心的原因）

患者：因?yàn)槲野职质堑酶伟┤ナ赖?，所以我很小的時(shí)候，就去接種了乙肝疫苗，我是比較小心的。

全科醫(yī)生：原來您爸爸有這樣的病史，怪不得您會(huì)特別關(guān)注。

患者：是呀，記得我爸爸去世的時(shí)候，全身發(fā)黃，瘦得非常厲害，通過檢查和驗(yàn)血，很多指標(biāo)都很高，所以……醫(yī)生，那B超真的能照清楚肝臟的問題嗎？

全科醫(yī)生：您的2次B超報(bào)告都是正常的，腫瘤系列也是正常的，基本上可以排除肝臟的問題，請(qǐng)放心。

2.1.4 E（expectation）—患者的期望？

患者：那我到底得了什么病?。?/p>

全科醫(yī)生：您為了趕論文，有時(shí)候連飯都忘記吃了，看得出，您對(duì)學(xué)業(yè)非常重視呀！（同理性。當(dāng)醫(yī)生了解患者因?yàn)槊Χ话磿r(shí)飲食的不良習(xí)慣時(shí)，醫(yī)生先別否定，而是先認(rèn)同，讓患者覺得醫(yī)生非常理解她）

患者：是的，因?yàn)槲液芟胱x博士，我們家從來沒有出過一位博士。

全科醫(yī)生：那現(xiàn)在我們一塊兒想想，在接下來的一年，怎樣能夠把您的身體保持在最佳狀態(tài)，這樣我們就可以寫好論文啦。

患者：醫(yī)生，那我應(yīng)該怎么做才能把身體弄好呢？

全科醫(yī)生：您說呢？（開放式反問，了解患者對(duì)問題的認(rèn)識(shí)，即RICE中的“I”）

患者：要按時(shí)吃飯。

全科醫(yī)生：您說得對(duì)，按時(shí)吃飯很重要。

患者：那我有什么需要戒口的嗎？

全科醫(yī)生：您吃哪些食物時(shí)會(huì)感覺胃不舒服？（了解患者的飲食喜好）

患者：我吃火鍋的時(shí)候胃會(huì)很難受，有時(shí)候喝多了咖啡也會(huì)感覺非常不舒服。

全科醫(yī)生：您說得對(duì)，吃火鍋容易吃得過飽，也比較油膩，除了火鍋，濃茶、咖啡等也是比較傷胃的。如果可以，盡量少喝。除了飲食之外，按時(shí)運(yùn)動(dòng)也是對(duì)身體有幫助的，您平常有運(yùn)動(dòng)嗎？（開放式提問，了解患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣）

患者：有的。以前和同學(xué)去打過乒乓球，但是現(xiàn)在大家都在趕論文，所以很久沒有運(yùn)動(dòng)了（露出不好意思的笑容）。其實(shí)，我還是應(yīng)該運(yùn)動(dòng)一下的。

全科醫(yī)生：我相信，如果您能夠改善飲食習(xí)慣，按時(shí)吃飯，再加上按時(shí)運(yùn)動(dòng)，就可以舒緩您學(xué)業(yè)上的壓力。今天，我先給您開點(diǎn)胃藥，您的腸胃應(yīng)該可以改善的。當(dāng)然，我們需要繼續(xù)復(fù)診觀察，如果服藥后仍然沒有改善，我們?cè)僮鲆恍z查，好嗎？

患者：好的，醫(yī)生，今天聽您這樣講，我就放心了。以前的醫(yī)生只知道開胃藥給我吃。真的謝謝您！

全科醫(yī)生：不客氣，再見!

2.2 處理 給予鋁碳酸鎂片餐后1～2 h或胃不適時(shí)咀嚼后服用，1～2片/次，3次/d。鋁碳酸鎂片有明顯抗酸作用，并兼有胃黏膜保護(hù)作用，作用迅速、溫和、持久。告知患者服藥后1～2 h應(yīng)避免服用其他藥物，因?yàn)闅溲趸X可與其他藥物結(jié)合而降低吸收，影響療效［1］。

囑患者規(guī)律清淡飲食、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥。如果仍然沒有改善，繼續(xù)復(fù)診。告訴患者醫(yī)生聯(lián)系方式，若有任何擔(dān)憂或想法可隨時(shí)聯(lián)系。

3 啟示

美國醫(yī)生特魯多曾說過，“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。本案例的啟示是，多數(shù)人群存在淺表性胃炎，該患者也不例外。全科醫(yī)生可以把醫(yī)學(xué)儀器的檢查報(bào)告作為診斷和制定治療方案的依據(jù)，但不能對(duì)患者的身心問題視而不見。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生不能治愈所有的疾病，能做到的就是幫助和安慰患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者能正確地認(rèn)識(shí)自己的疾病。一位具有良好溝通能力的醫(yī)生在與患者交流時(shí)，內(nèi)容都以患者為中心，鼓勵(lì)患者自由地表達(dá)自身關(guān)心的問題，而不是從醫(yī)生的角度出發(fā)；同時(shí)，也讓醫(yī)生從患者獲取精確的信息，減少誤判誤診，提高患者對(duì)醫(yī)生的滿意度。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因，多是患者對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為感到不滿意而不是因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量問題，患者感覺被草率對(duì)待且沒有得到任何解釋，感到被忽視，感到醫(yī)生沒有很好地與他們溝通［2］。

焦慮是最常見的情緒狀態(tài)，由緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心和恐懼等感受交織而成的一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)，比如考試臨近，如果覺得自己沒復(fù)習(xí)好，就會(huì)緊張擔(dān)心。情緒緊張攻擊的器官常是腸胃方面，也是白領(lǐng)人群中最常見的疾病［3］。該患者準(zhǔn)備考博，精神壓力大，加上飲食不規(guī)律，導(dǎo)致胃部不舒服。盡管各種相關(guān)檢查均沒有查出胃腸問題，但患者的肝癌家族史是其負(fù)面情緒的來源。不良的生活方式引起的胃痛，令患者害怕，甚至焦慮。了解了患者就醫(yī)背景和近期的生活情況后發(fā)現(xiàn)，患者處于焦慮狀態(tài)，胃病只不過是一種“表現(xiàn)”而已，“胃病”的背后是一個(gè)焦慮的人，不消除患者的憂慮和恐懼，就無法改善患者的“胃病”癥狀。

當(dāng)遇到患者的癥狀難以用生物醫(yī)學(xué)理論去解釋時(shí)，用常規(guī)的方法難以解決患者的“慢性問題”時(shí)，或患者的“慢性問題”難以控制時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者的生活問題保持高度敏感。有些患者可能沒有任何異常檢驗(yàn)結(jié)果，但醫(yī)學(xué)要為有病的人服務(wù)，而不是為有病的器官和系統(tǒng)服務(wù)。本文通過RICE問診，深入地了解到胃痛患者就診的原因、想法和擔(dān)憂，從而達(dá)到既治病又治人的效果。

作者貢獻(xiàn)：王靜負(fù)責(zé)資料的收集和整理、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王敏進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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［3］王翠萍.大學(xué)生兒童期心理虐待、忽視與社會(huì)性體格焦慮的關(guān)系及負(fù)面身體自我的中介作用研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（4）：487-491.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.021.WANG C P.Relationship between psychological abuse，neglect during childhood and social physical anxiety of college students and mediating effect of negative physical self［J］.Chinese General Practice，2017，20（4）：487-491.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.021.