張倩，張永莉

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)達(dá)3.7億，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。目前我國糖尿病患者總?cè)藬?shù)達(dá)全球的1/3，已經(jīng)引起國家及個人的高度重視［1］。在糖尿病及其并發(fā)癥的防治方面，除了強調(diào)良好的血糖控制，血壓、血脂、體質(zhì)量以及高凝狀態(tài)等的改善也日益引起重視。此外戒煙及生活方式干預(yù)對延緩或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生同樣十分重要，因此綜合干預(yù)尤為重要［2］。近年來代餐飲食作為一種新型的糖尿病干預(yù)、治療手段出現(xiàn)，其具體的臨床效應(yīng)及機(jī)制尚未明確。本文就代餐飲食的概述、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用效果3個方面進(jìn)行綜述。

1 代餐的概述

1.1 代餐的定義 代餐（又名替餐），就是用代餐品取代部分或全部正餐的食物，目前較多采用部分代餐（PMR）。常見的代餐品有代餐粉、代餐棒、代餐奶昔以及代餐粥等。為了保證代餐者能在極低能量攝入的情況下，得到充足的營養(yǎng)素以維持正常的生理活動，代餐品中添加了充足的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，并對蛋白質(zhì)的含量和氨基酸組成有明確的要求。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合管理的重要組成部分，飲食控制又是其基礎(chǔ)，而患者的依從性是理想代謝控制的關(guān)鍵因素。但一般節(jié)食者均難以忍受饑餓，故依從性較差，相應(yīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)就難以實現(xiàn)。而代餐品中添加了膳食纖維，可以延長糖尿病患者胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，并能較長時間停留在胃中，緩解饑餓感，較傳統(tǒng)的節(jié)食更易被受試者接受，所以依從性較好。

1.2 代餐飲食的頻次 代餐飲食在減重方面的作用已經(jīng)得到公認(rèn)，目前需要進(jìn)一步研究探討代餐次數(shù)以及對不同主餐進(jìn)行替代對糖尿病患者各代謝指標(biāo)的影響。2013年，JAKUBOWICZ等［3］研究了主餐分配與代謝綜合征發(fā)病間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)以早餐為主者體質(zhì)量、腹圍下降較晚餐為主者更明顯，全天胃饑餓素和饑餓評分顯著下降，飽感評分增加。同時，血糖、胰島素水平及胰島素敏感性均顯著改善，且三酰甘油水平在早餐為主者中降低，而在晚餐為主者中升高。還有學(xué)者認(rèn)為，與早、中餐代餐比較，晚餐代餐結(jié)果可能更準(zhǔn)確，原因是采用早、中餐代餐會增加晚餐的攝入量，這可能與患者心理暗示或饑餓感增加有關(guān)［4］。此外，因早中餐時間、量均難以保證和統(tǒng)一，而晚餐代餐能夠很好地控制攝入的能量及營養(yǎng)素，進(jìn)而有利于控制夜間胰島素分泌和糖原合成［4］。可見，如果每日代餐1次，選擇替代晚餐能達(dá)到更好的效果。既往有研究將受試者隨機(jī)分為兩組，其中一組給予1次/d代餐，另一組給予2次/d代餐，做為期12周的代餐試驗，發(fā)現(xiàn)后者較前者腰圍縮小及體質(zhì)量減輕更明顯（P≤0.05）［5］。

2 代餐飲食的臨床作用及其機(jī)制

2.1 代餐飲食對糖脂代謝的影響 胰島素抵抗是高血糖、高血脂的共同發(fā)病機(jī)制，有研究證實，極低熱量限食能夠快速緩解代謝綜合征及初發(fā)2型糖尿病患者的糖脂代謝異常，改善其胰島素敏感性及胰島素分泌功的能［6-7］。作為限食的一種，代餐影響糖尿病患者糖脂代謝涉及多方面機(jī)制，但其主要機(jī)制是改善胰島素抵抗。

首先，瘦素抑制胰島素能力下降進(jìn)而導(dǎo)致高胰島素血癥和胰島素抵抗，是肥胖2型糖尿病患者發(fā)病的一個主要機(jī)制［8］。代餐能降低患者體內(nèi)瘦素水平，改善瘦素抵抗，從而減輕胰島素抵抗，降低2型糖尿病的發(fā)病率。

再者，近年發(fā)現(xiàn)性激素結(jié)合球蛋白（sex hormonebinding globulin，SHBG）除了調(diào)節(jié)血液中具有生物活性的性激素水平外，還是心血管疾病、代謝性疾病及胰島素敏感性的保護(hù)性因素，其可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險下降17%～53%，代謝綜合征患者（包括糖尿病患者）血清SHBG水平下降，限食干預(yù)后其血清SHBG水平顯著升高，升高的SHBG可使胰島細(xì)胞功能和胰島素敏感性得到一定程度的恢復(fù)，從而改善血糖、血脂等指標(biāo)［9］。

此外，代餐飲食可通過以下幾個方面調(diào)節(jié)糖尿病患者的糖脂代謝。（1）代餐食品含獨特能量緩釋碳水化合物系統(tǒng)，包含麥芽糊精、抗性淀粉等，攝入后消化吸收緩慢，可平緩餐后血糖反應(yīng)，且不易有饑餓感［10］。（2）用單不飽和脂肪酸（MUFA）部分替代高碳水化合物，不僅降低餐后血糖，也降低了對胰島素的需求量，改善血脂代謝［11］。（3）含有大豆纖維和低聚果糖。POST等［12］的Meta分析顯示，膳食纖維能使糖化血紅蛋白（HbA1c）平均下降0.26%。另有研究表明膳食纖維改善餐后血糖［13］。大豆富含異黃酮，能有效降低糖尿病患者的餐后血糖，原因是異黃酮具有葡萄糖苷酶抑制活性，能抑制小腸吸收糖，還能降低HbA1c水平，緩解血糖波動，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，對2型糖尿病患者連續(xù)4周補充大豆，與對照組相比，干預(yù)組的三酰甘油水平顯著下降［14］。與一般的食品不同，代餐品中添加的是低聚果糖（fructooligosaccharides，F(xiàn)os），進(jìn)食后本身不會引起血糖水平升高。Fos是一種水溶性膳食纖維（SDF），不能被人體中的消化酶水解，只能在盲腸和結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵，產(chǎn)生一些短鏈脂肪酸，因此糖尿病患者可以在保證食用后不升高血糖的前提下，滿足口感的要求。SDF可通過增加食物的黏性，延緩胃排空，阻隔營養(yǎng)素在胃腸道的吸收，降低機(jī)體血糖和胰島素水平［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)os可以顯著降低2型糖尿病患者空腹血糖和餐后2 h血糖水平，隨著劑量的增高，血糖下降的幅度更為明顯［16］。（4）低血糖生成指數(shù)（GI）和低血糖生成負(fù)荷（GL）。血糖水平不但受碳水化合物含量的影響，還受其種類的影響，因此糖尿病患者除了要限制碳水化合物的量，還應(yīng)選擇低GI及低GL膳食，這樣更科學(xué)、合理［17］。低GI膳食在消化道停留時間長，葡萄糖釋放緩慢，吸收率低，可抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng)，從而降低餐后血糖高峰值和胰島素水平，增加外周組織對葡萄糖的攝取利用。此外有研究表明低GI、GL膳食可降低糖尿病和心血管疾病的危險性［18］。

2.2 代餐飲食對血壓的影響 研究證實肥胖、高胰島素血癥及胰島素抵抗相互作用出現(xiàn)惡性循環(huán)，三者共同導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，其中高胰島素血癥及胰島素抵抗尤為重要［19］。代餐飲食，一方面可以減重、降低體脂，另一方面可以直接改善胰島素抵抗及高胰島素血癥達(dá)到降壓的效果。有學(xué)者篩選了186例2型糖尿病患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)的教育及飲食干預(yù)，觀察組給予低GI膳食+密切隨訪，其余處理同對照組，計劃分為兩個階段，第一階段3個月，第二階段9個月，第二階段只給予隨訪+血糖監(jiān)測。結(jié)果終末期觀察組收縮壓、舒張壓分別較基線值下降4.2%、5.0%［20］。目前代餐飲食降血壓的獨立相關(guān)研究結(jié)果較少，有待進(jìn)一步深入研究。

2.3 代餐飲食對體質(zhì)量及體脂的影響 研究發(fā)現(xiàn)代餐飲食干預(yù)可減輕肥胖患者體質(zhì)量、改善脂肪分布［4］。有學(xué)者選取22例肥胖患者進(jìn)行代餐飲食5周，選取220.48 kcal熱量的代餐粉，1次/晚，代替晚餐。測定治療前后體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體脂，試驗采用前后自身配對設(shè)計，結(jié)果顯示，與代餐飲食前比較，代餐飲食5周后肥胖患者體質(zhì)量（P＜0.01）、BMI（P＜0.01）、總脂肪含量（P=0.035）、脂肪含量百分比（P=0.033）、軀干脂肪含量（P＜0.01）均下降［4］；此外，與傳統(tǒng)的飲食相比，代餐飲食可以長期維持體質(zhì)量。ROTHACKER等［21］將超重的受試者隨機(jī)分配到兩個組，其中一組給予傳統(tǒng)的低脂飲食（對照組），另一組給予代餐飲食方案（代餐組），3個月后觀察到兩組受試者體質(zhì)量均明顯下降，雖兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但1年后代餐組受試者的體質(zhì)量下降可以長期維持，另一組則逐漸升高。

3 代餐飲食在糖尿病患者中的應(yīng)用

糖尿病治療的關(guān)鍵是控制血糖，良好的血糖控制能夠延緩微血管、大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的核心［22］。2014年江蘇省人民醫(yī)院有學(xué)者觀察雅培益力佳SR在老年肥胖2型糖尿病患者飲食管理中的應(yīng)用效果，研究者選取了42例老年肥胖2型糖尿病患者，將其隨機(jī)分為對照組和代餐組。對照組給予常規(guī)的營養(yǎng)早餐，代餐組給予52 g代餐粉溫水沖服，替代早餐，此外兩組其他飲食管理和運動療法相同。觀察12周后，與對照組比較，代餐組空腹血糖、HbA1c、體質(zhì)量、腰圍和血脂水平均下降更明顯，同時患者對療效的滿意率也更高；此項研究也證實代餐飲食有助于平穩(wěn)血糖，改善糖尿病患者的血脂、體脂，減少糖尿病及其并發(fā)癥的危險因素［23］。

有學(xué)者探究了大豆替代餐在肥胖2型糖尿病患者個體化飲食計劃中的長期療效，此研究將104例受試者隨機(jī)分為大豆制品替代餐計劃組（MR組）和個性化的飲食計劃組（IDP組，由美國糖尿病協(xié)會推薦），做為期12個月的測試，最終有77例受試者完成了該項研究。結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，與IDP組比較，MR組受試者體質(zhì)量下降百分比（P＜0.05）、空腹血糖（P＜0.01）、HbA1c（P＜0.05）均有更明顯的改善；同時MR組超敏C反應(yīng)蛋白降低26.3%，IDP組降低7.06%（P＞0.05）。此外，與IDP組比較，MR組有更多的受試者減少使用磺脲類藥物（P＜0.01）和二甲雙胍（P＜0.05），干預(yù)12個月后有相似的結(jié)果［24］。

還有學(xué)者隨機(jī)選取了20例符合標(biāo)準(zhǔn)的超重及肥胖患者，實施PMR飲食計劃，為期3個月，基本流程是：每天用代餐飲食替代早、晚兩餐，中餐為低能量正常飲食，每餐餐后使用魔芋粉加餐，每天給予其他營養(yǎng)補充劑（鈣、維生素、礦物質(zhì)等），檢測飲食前后相關(guān)生化指標(biāo)。結(jié)果志愿者PMR飲食3個月后，體質(zhì)量、BMI、內(nèi)臟脂肪面積和體脂百分比均較飲食前降低（P＜0.01）；三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖和空腹胰島素水平均較飲食前降低（P＜0.05）［25］。

動物實驗已證實，宮內(nèi)發(fā)育遲緩和低出生體質(zhì)量兒成年后發(fā)生肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病的風(fēng)險增加［26］。有學(xué)者提出并驗證了出生后早期給予熱量限制能夠逆轉(zhuǎn)出生前營養(yǎng)剝奪帶來的代謝異常風(fēng)險［27］。出生后熱量限制是以宮內(nèi)發(fā)育遲緩子代出生后“生長追趕”為靶點的干預(yù)措施，能夠改善高危者的糖脂代謝，預(yù)防成年后發(fā)生代謝性疾?。?］。作為限食的一種，代餐飲食或許會有更好的效果，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，越來越多的研究證實代餐飲食不僅能有效降低糖尿病患者的血糖、HbA1c，改善患者的血脂、血壓等，還能防止飲食攝入控制過程中的必需營養(yǎng)素缺乏，甚至達(dá)到體內(nèi)必需營養(yǎng)的強化，與其他治療相比更具優(yōu)勢。代餐飲食對糖尿病前期及超重或肥胖2型糖尿病患者的具體作用機(jī)制還有待深入研究。目前就代餐飲食的不良反應(yīng)報道較少，其常見的不良反應(yīng)如胃腸道不適，癥狀輕微，但仍需觀察其可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。代餐飲食對2型糖尿病患者的長久利益、花費以及與傳統(tǒng)的飲食及藥物和生活方式干預(yù)等方法相比其效應(yīng)如何，需要在今后的研究中進(jìn)一步探究。隨著相關(guān)機(jī)制的進(jìn)一步闡明及代餐品的不斷發(fā)展，如果代餐飲食在2型糖尿病治療中的潛在療效大于相對風(fēng)險，則可能成為2型糖尿病治療的新選擇。

作者貢獻(xiàn)：張倩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)收集/整理，撰寫論文；張永莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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