吳秀霞 李長生

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

結(jié)直腸癌目前主要以結(jié)直腸癌根治術(shù)為主，視情況可輔以放化療等其他治療手段〔2〕。由于結(jié)直腸癌根治手術(shù)時間較長，患者年齡普遍較大，長時間麻醉容易造成患者認知功能恢復時間延長，甚至出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙(POCD)。另外長時間手術(shù)會造成術(shù)后感染率上升。有文獻報道〔3〕，提高術(shù)中氧氣濃度可有效降低感染率，并能促進患者認知能力恢復。本研究擬探究術(shù)中吸入不同濃度氧氣對結(jié)直腸癌患者術(shù)后認知能力恢復及感染情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2016年12月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者104例，納入標準〔4〕：①符合原發(fā)性結(jié)直腸癌診斷標準，且經(jīng)影像學檢查及內(nèi)鏡檢查確診，并由病理活檢確診；②腫瘤TNM分期均為Ⅱ、Ⅲ期，且直徑均≤6 cm；③無腸梗阻、腸道粘連等并發(fā)癥，且腫瘤未侵犯至周圍臟器或組織；④無合并嚴重的心腦血管、肝、腎、肺等器官組織疾??；⑤均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準〔5〕：①其他系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移至結(jié)直腸者；②合并有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、乙肝或結(jié)核等傳染性疾病者；③其他血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病者；④因各種其他原因無法配合本研究者。根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各52例，兩組性別(男/女：27/25 vs 31/21例)、年齡〔(62.91±10.14) vs (64.63±9.81)歲〕、腫瘤部位(結(jié)腸23 vs 24例，直腸29 vs 28例)及大體分型(潰瘍型24 vs 27例，隆起型15 vs 11例，浸潤型13 vs 14例)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準通過。

1.2方法 兩組均予以腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，在麻醉誘導前予以右美托咪定，并以七氟烷及瑞芬太尼維持麻醉。觀察組在手術(shù)開始時至術(shù)后2 h予以防漏面罩吸入高濃度氧(FiO2=55%)，氧流量設(shè)為8 L/min；對照組同期予以鼻導管供給正常濃度氧(FiO2=28%)，氧流量設(shè)為2.5 L/min。術(shù)前12 h至手術(shù)結(jié)束時均不使用抗生素，手術(shù)結(jié)束后予甲硝唑+氨芐青霉素+慶大霉素抗菌治療。術(shù)后2 h后兩組均按對照組氧濃度及流量給氧。抽取肱動脈血液測定患者血氧分壓，并測量其末梢血管血氧飽和度。觀察并記錄患者術(shù)后認知能力恢復情況及感染情況。

1.3觀察指標 ①血氧分壓及末梢血管血氧飽和度；②術(shù)后認知能力恢復情況；③術(shù)后感染情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血氧分壓及末梢血管血氧飽和度比較 觀察組動脈血氧分壓〔(164.73±38.64)mmHg〕明顯高于對照組〔(126.51±44.28)mmHg，t=4.69，P=0.00〕,血氧飽和度〔(98.24±1.25)%〕高于對照組〔(97.83±1.30)%〕，但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.64，P=0.10)。

2.2兩組術(shù)后認知能力恢復情況比較 觀察組意識恢復時間〔(2.69±0.83)h〕、言語功能恢復時間〔(4.51±1.03)h〕、進食時間〔(2.37±0.66)d〕明顯早于對照組〔(3.21±0.69)h，(5.07±0.91)h，(2.71±0.58)d，均P<0.05〕，認知功能障礙例數(shù)〔0例(0.00)〕顯著少于對照組〔4例(7.69%)，均P<0.05〕。

2.3兩組術(shù)后感染情況比較 觀察組總感染率(13.46%，切口感染3例，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染1例)明顯低于對照組(30.77%，切口感染7例，肺部感染6例，泌尿系感染1例；χ2=4.52，P=0.03)。

3 討 論

導致結(jié)直腸癌患者手術(shù)后出現(xiàn)認知能力恢復不良的原因較多，且其機制到目前為止尚不清楚，一般認為高齡及大手術(shù)創(chuàng)傷是其出現(xiàn)的主要高危因素〔6〕。目前結(jié)直腸癌根治術(shù)大多都在腹腔鏡下進行，過程中多需要通CO2形成氣腹，而高濃度CO2進入體內(nèi)后會導致大腦組織代謝出現(xiàn)一定程度障礙，嚴重者還可能出現(xiàn)麻醉后意識不清，定向力、記憶力受損等癥狀，即POCD〔7〕，從而導致患者的治療依從性下降，對預后產(chǎn)生不良影響〔8〕。且結(jié)直腸癌根治術(shù)需要切開腸道等空腔臟器，容易出現(xiàn)腸道內(nèi)容物外流，從而出現(xiàn)切口或呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，還有可能在術(shù)后并發(fā)腸道菌群功能紊亂，從而加重術(shù)后感染〔9〕。

術(shù)中應用高濃度氧氣能有效拮抗因高濃度CO2所導致的不良影響。CO2所產(chǎn)生的碳酸能降低體內(nèi)pH值，進而對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，而氧氣吸入則可緩沖此類變化，進而對神經(jīng)系統(tǒng)起到保護作用〔10〕。有研究證實，機體對病原菌的清除能力與皮下組織氧張力呈正相關(guān)〔11〕。人體免疫細胞對抗原的清除主要是通過胞質(zhì)內(nèi)空泡將氧氣轉(zhuǎn)化為具有超強氧化殺菌活性的超氧化劑。機體在清除病原菌的過程中氧耗速度將明顯提升，從而使局部氧分壓下降，進而導致病原菌清除速率下降，同時局部厭氧菌感染率上升，如若供氧濃度不足則極有可能加重感染〔12〕。手術(shù)過程中提供足夠的氧氣不僅可以為局部創(chuàng)傷組織提供足夠的氧分壓從而促進創(chuàng)口抗感染，還能促進氧氣彌散，進而消除手術(shù)過程中形成的微血栓，為術(shù)后創(chuàng)口的早期愈合提供條件〔13〕。本研究結(jié)果說明提高吸入氧氣濃度能顯著提高動脈血氧分壓，對患者的認知能力恢復及預防POCD效果均優(yōu)于正常濃度氧氣；而且高濃度氧氣對降低感染率效果明顯。

1王 磊，呂 瑩.結(jié)直腸癌患者手術(shù)后切口感染的發(fā)生情況和影響因素分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2015；13(23)：136-7.

2Schuster A，Haliburn C，D?ring G，etal.Safety，efficacy and convenience of colistimethate sodium dry powder for inhalation(Colobreathe DPI)in patients with cystic fibrosis：a randomised study〔J〕.Thorax，2013；68(4)：344-50.

3姜 薇.結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口部位感染病原菌特點以及術(shù)后感染影響因素分析〔J〕.當代醫(yī)學，2017；23(11)：85-6.

4Haruki K，Shiba H，F(xiàn)ujiwara Y，etal.Negative impact of surgical site infection on long-term outcomes after hepatic resection for colorectal liver metastases〔J〕.Anticancer Res，2013；33(4)：1697-703.

5Aranake A，Gradwohl S，Ben-Abdallah A，etal.Increased risk of intraoperative awareness in patients with a history of awareness〔J〕.Anesthesiology，2013；119(6)：1275-83.

6郎華風，趙 芳，胡金靈，等.結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風險篩查及對術(shù)后感染風險的影響〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2017；27(4)：839-41.

7Lee A，Kim SH，Hong JY，etal.Effect of anesthetic methods on cerebral oxygen saturation in elderly surgical patients：prospective，randomized，observational study〔J〕.World J Surg，2012；36(10)：2328-34.

8Elizarov A，Ershov TD，Levshankov AI，etal.Mass spectrometer with a membrane interface for intraoperative monitoring the elimination of inhalation anesthetic and CO2，through the skin〔J〕.Tech Phys，2016；61(11)：1751-4.

9劉文文，喻 婷，劉 佳，等.感染評分及小野寺指數(shù)在老年結(jié)直腸癌術(shù)后感染及預后評估中的應用價值〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2017；27(8)：1814-7.

10Sc W，Ayman A，Dina N，etal.Effect of multimodal analgesia versus caudal analgesia on intraoperative surgical stress responses and analgesia in pediatric cancer patients〔J〕.Eur Urol，2015；41(6)：677-85.

11靳紅緒，黃立寧，王忠義，等.加速康復外科策略對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2016；32(12)：1149-53.

12Stoppe C，Grieb G，Simons D，etal.High postoperative blood levels of macrophage migration inhibitory factor are associated with less organ dysfunction in patients after cardiac surgery〔J〕.Mol Med，2012；18(1)：843-50.

13Arjaans M，Oude-Munnink TH，Oosting SF，etal.Bevacizumab-induced normalization of blood vessels in tumors hampers antibody uptake〔J〕.Cancer Res，2013；73(11)：3347-55.