保文莉 邱良武 毛健宇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 昆明醫(yī)科大學(xué)-云南省教育研究學(xué)術(shù)工作站，云南 昆明 650500)

老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，非常容易出現(xiàn)骨折，造成患者行動(dòng)不便，甚至影響生活〔1〕。老年患者骨折一旦發(fā)生，其生理特點(diǎn)及代謝功能決定了恢復(fù)的速度相對(duì)較慢，因此如何盡快恢復(fù)其患肢功能將成為治療過程中的難點(diǎn)問題。骨折康復(fù)治療主要是極大限度提升患者的患肢康復(fù)，為患肢功能恢復(fù)提供支持。老年患者下肢較容易發(fā)生骨折，尤其是股骨骨折、脛腓骨骨折等情況比較常見，若處理不當(dāng)則很容易引起程度不同的肢體功能障礙，對(duì)患者的后續(xù)生活將造成嚴(yán)重影響，甚至出現(xiàn)殘疾〔2〕。因此，針對(duì)老年下肢骨折患者進(jìn)行康復(fù)治療，選取合理方法來幫助患者恢復(fù)其肢體功能，獲得滿意的治療效果尤為重要。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2013年8月至2015年8月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者160例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組80例，男45例，年齡60～82〔平均(69.8±10.4)〕歲，女35例，年齡61～81〔平均(70.1±9.8)〕歲，致傷因素：走路絆倒致傷18例，重物壓傷19例，交通事故致傷32例，高處跌落致傷10例，其他因素致傷1例；對(duì)照組80例，男42例，年齡60～81〔平均(69.7±10.2)〕歲，女38例，年齡61～83〔平均(70.2±10.7)〕歲，致傷因素：走路絆倒致傷17例，重物壓傷18例，交通事故致傷30例，高處跌落致傷13例，其他因素致傷2例。兩組年齡、性別、致傷因素?zé)o顯著差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①精神意識(shí)清楚；②無其他嚴(yán)重性疾??；③患者知曉并同意自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他精神疾病、并發(fā)癥者；②心動(dòng)過速、心律失常者；③心、肝、腎等臟器功能障礙者；④無運(yùn)動(dòng)能力者。

1.2方法 觀察組進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合物理康復(fù)療法，對(duì)照組只進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)比分析兩組最終治療效果。

1.2.1早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法 根據(jù)老年患者下肢骨折不同的部位選擇進(jìn)行肌力收縮鍛煉，直腿抬高而不影響關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)。非臥床期間患者進(jìn)行站立和行走練習(xí)；在術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者坐起，并進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，背曲踝關(guān)節(jié)，繃緊腿部10 s再放松，再繃緊如此循環(huán)，每次運(yùn)動(dòng)做12次，5次/d。術(shù)后2 d患者即可借助機(jī)械進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)幅度30°～50°，每次活動(dòng)時(shí)間為0.5 h左右。術(shù)后2 w開始進(jìn)行下肢屈伸練習(xí)，并依靠拐杖適當(dāng)行走。在患者肌力達(dá)到0～1級(jí)時(shí)，幫助其借助外力進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；若患者患肢肌力在2～3級(jí)以上時(shí)讓患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；患者肌力≥4級(jí)進(jìn)行抗阻力練習(xí)，另根據(jù)患者的骨折情況設(shè)計(jì)單關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)、單方向、多方向及不同體位的運(yùn)動(dòng)治療方案。X射線檢查骨折處有大量骨痂時(shí)才可負(fù)重行走，在肢體功能沒有完全康復(fù)前不能進(jìn)行長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)或負(fù)重的劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.2物理康復(fù)療法 物理康復(fù)療法主要采用早期物理康復(fù)療法和恢復(fù)期物理康復(fù)療法兩種，治療中根據(jù)老年患者的基本情況決定使用康復(fù)療法的時(shí)期和強(qiáng)度〔3〕。早期物理康復(fù)療法根據(jù)老年下肢骨折患者術(shù)后的實(shí)際情況選擇。①溫?zé)岱ǎ涸趥?8 h之后使用溫?zé)猁}水對(duì)局部進(jìn)行濕敷，促使局部消腫止痛和活血化瘀。②紅外線照射療法：在術(shù)后骨折處石膏開窗位置進(jìn)行紅外線照射治療，促進(jìn)患肢血液循環(huán)30 min/次。③直流電離子導(dǎo)入療法：該方法用于骨折疼痛或者消腫之后有骨痂形成階段治療，促進(jìn)骨折愈合，20 min/次。④超聲波療法：1次/d，5 min/次，10次/療程，堅(jiān)持3個(gè)療程?；謴?fù)期物理康復(fù)療法主要進(jìn)行功能鍛煉，讓患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)使患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，肌肉訓(xùn)練強(qiáng)度逐步增加，恢復(fù)肌力并使肌肉產(chǎn)生適度疲勞，繼續(xù)配合紅外線、音頻及超聲波療法等進(jìn)行物理康復(fù)治療。此時(shí)是骨痂已經(jīng)形成的后期治療，骨折端相對(duì)穩(wěn)定，但局部存在著輕微疼痛、腫脹，此時(shí)患者外固定裝置已全部解除，但內(nèi)固定仍然存在，患者肢體還未達(dá)到完全康復(fù)和最佳狀態(tài)〔4〕。因此要密切注意軟組織粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或陰冷天氣出現(xiàn)患肢局部不適等問題。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1骨折愈合時(shí)間 針對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行12個(gè)月隨訪調(diào)查，采集患者骨折痊愈情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生率 針對(duì)患者骨折術(shù)后康復(fù)期早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥的調(diào)查，其中早期并發(fā)癥主要觀察休克、周圍組織損傷、血管損傷；晚期并發(fā)癥主要觀察壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓、感染等。

1.3.3療效評(píng)價(jià) 針對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者骨折部位康復(fù)較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，生活自理能力恢復(fù)到以前水平；良：患者骨折部位康復(fù)良好，偶有并發(fā)癥出現(xiàn)，患者生活自理能力基本恢復(fù)以前水平；差：患者骨折部位康復(fù)較差，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，生活不能自理。

1.3.4滿意度 對(duì)兩組患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，分別從治療效果、醫(yī)療技術(shù)、自我感覺功能恢復(fù)狀況、生活質(zhì)量及整體感受等方面進(jìn)行調(diào)查，總分100分，≥80分為滿意，≥60且<80分為一般，<60分為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨折愈合時(shí)間比較 觀察組骨折愈合時(shí)間為(3.2±0.3)個(gè)月，與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔(3.3±0.5)個(gè)月，t=1.534，P=0.127〕。

2.2兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組有6例(7.50%)出現(xiàn)并發(fā)癥，早期并發(fā)癥為休克2例，周圍組織損傷1例，血管損傷1例；晚期并發(fā)癥為壓力性潰瘍1例，感染1例。對(duì)照組有14例(17.50%)出現(xiàn)并發(fā)癥，早期并發(fā)癥為休克3例，周圍組織損傷2例，血管損傷3例，晚期并發(fā)癥為壓力性潰瘍3例，下肢靜脈血栓1例，感染2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(χ2=4.57,P=0.03)。

2.3兩組療效比較 觀察組優(yōu)良率為93.75%(優(yōu)57例，良18例，差5例)，明顯高于對(duì)照組優(yōu)良率82.50%(優(yōu)41例，良25例，差14例，χ2=6.05,P=0.01)。

2.4兩組滿意度比較 觀察組滿意度為92.50%(滿意55例，一般19例，差6例)，明顯高于對(duì)照組81.25%(滿意42例，一般23例，差15例，χ2=5.55,P=0.01)。

3 討 論

老年下肢骨折患者若長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)或者固定不動(dòng)非常容易引起肌肉系統(tǒng)疾病，肌肉萎縮和肌力下降〔5〕。本研究顯示盡早開展骨折患肢功能性鍛煉是有益的，可以促進(jìn)骨內(nèi)血液循環(huán)，推動(dòng)靜脈血液回流，促進(jìn)患者肌纖維的收縮和舒張，從而避免肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉力量，以促進(jìn)骨折部位盡快愈合。骨折患者固定2個(gè)月之后，其肌容積將減少一半，6個(gè)月之后即可觀察到肌纖維出現(xiàn)變性，隨即纖維組織和脂肪量增加，殘存的肌纖維橫斷面積可減少43%以上〔6〕。通過早期運(yùn)動(dòng)療法可以對(duì)骨折的斷端產(chǎn)生應(yīng)力刺激作用，這也是促進(jìn)新生骨痂再塑性的重要影響因素。本研究與毛容秋等〔7〕針對(duì)骨折康復(fù)療法的效果一致。單一地采用早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療，效果不太理想，這可能是由于患者年齡較大，新陳代謝及骨骼各方面生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢等原因，且會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而結(jié)合物理療法進(jìn)行輔助治療應(yīng)是幫助患者獲取更佳治療效果的必然措施〔8〕。本實(shí)驗(yàn)中早期物理療法采用陰極直流電對(duì)骨折區(qū)從皮膚缺口處導(dǎo)入小量直流電，加速了骨折部位的愈合，其療效機(jī)制是陰極下高堿、低氧、膜通透性增高使血液循環(huán)改善，加強(qiáng)了機(jī)體的物質(zhì)代謝，使老年患者肌肉營(yíng)養(yǎng)得到改善，從而對(duì)骨折愈合形成了有利于的環(huán)境條件。本研究結(jié)果顯示早期運(yùn)動(dòng)療法可以有效幫助老年骨折患者改善血液循環(huán)，使恢復(fù)期縮短，而物理療法則可以防止肌肉萎縮、刺激骨痂生長(zhǎng)和防止并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者患肢的功能恢復(fù)，采用早期運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合物理康復(fù)是老年下肢骨折術(shù)后治療的最佳途徑。

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