李艷云

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科動(dòng)態(tài)心電圖室，河南 洛陽(yáng) 471000)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種急性大血管病變，通常發(fā)病在2 w內(nèi)，是病情兇險(xiǎn)、死亡率極高的一種疾病，若不及時(shí)診斷和治療，患者往往在起病后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天死亡，在發(fā)病后的1 d內(nèi)死亡率為2%左右，2 d死亡率37%～50%，7 d死亡率60%～70%，約3%發(fā)生猝死。該疾病和病變部位、范圍和程度不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易漏診〔1,2〕。本病的治療關(guān)鍵在于早期診斷和治療。本研究觀察心電圖早期診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年2月至2012年12月35例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，男25例，女10例，年齡23～61〔平均(45.2±3.6)〕歲；病程1 h至8 d，平均(3.4±1.3)d；發(fā)病至就診時(shí)間30 min至2 d，平均(4.3±2.4)h；并發(fā)癥：高血壓9例，馬凡綜合征7例，慢性腎功能不全5例，先天性主動(dòng)脈縮窄4例，多發(fā)性大動(dòng)脈炎2例；30例患者表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，其中15例疼痛部位在胸骨后，7例在左肩胛區(qū)，1例在左胸，其他以消化道癥狀和腎衰竭為主。

1.2方法 所有患者簽署知情同意書，進(jìn)行體格檢查和常規(guī)化驗(yàn)檢查，包括心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等，對(duì)仍不能明確診斷者進(jìn)行主動(dòng)脈逆行造影檢查，對(duì)其中9例進(jìn)行血管置換手術(shù)治療。觀察其心電圖改變情況。

2 結(jié) 果

2.1主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的心電圖表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心電圖早期表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩〔88.57%(31例)〕，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴傳導(dǎo)阻滯〔82.86%(29例)〕，ST-T段改變〔74.29%(26例)〕，心房顫動(dòng)〔65.71%(23例)〕，高于竇性停搏〔31.43%(11例)〕、左心室肥厚伴勞損〔37.14%(13例)〕、心肌梗死〔22.86%(8例)〕、心電圖正?！?5.71%(9例)〕。

2.2主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在各種檢查相關(guān)指標(biāo)比較 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在心電圖上不能顯示分型、剝離內(nèi)膜片，不能觀察內(nèi)膜片活動(dòng)和區(qū)別真假腔血流，診斷符合率為8.57%，費(fèi)用最低，適用性最廣泛，可床邊檢查。胸部X線片診斷符合率為31.43%，超聲心動(dòng)圖診斷符合率為88.57%，能顯示分型，大部分能顯示剝離內(nèi)膜片、能觀察內(nèi)膜片活動(dòng)和區(qū)別真假腔血流；而CT、MRI、主動(dòng)脈造影診斷符合率均為100%，且能明確臨床分型，能明確顯示剝離內(nèi)膜片，能明確觀察內(nèi)膜片活動(dòng)和區(qū)別真假腔血流，但費(fèi)用高昂，操作復(fù)雜，適用受限。

3 討 論

急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重心血管疾病，臨床發(fā)病急、病勢(shì)兇險(xiǎn)，表現(xiàn)復(fù)雜，且該病不能及時(shí)診治，死亡率很高。其原因一方面由于病情急和危重有關(guān)，另外一方面由于臨床醫(yī)生缺乏對(duì)該疾病的了解，忽視基本體格檢查，遺漏重要意義診斷線索，或誤診為心肌缺血等。研究表明〔3〕，該類患者在胸片、心電圖等缺乏特異性，和臨床表現(xiàn)結(jié)合往往會(huì)誤診為心絞痛、心肌梗死、胰腺炎等疾病〔3〕。在臨床表現(xiàn)上，此病主要表現(xiàn)為劇烈疼痛，為撕裂樣、刀割樣和持續(xù)性，伴有窒息和恐懼感等。研究表明急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疼痛程度重，出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)隨著病變部位血腫增大或減少，疼痛部位會(huì)出現(xiàn)變化，往往是先主動(dòng)脈內(nèi)膜最初撕裂〔4,5〕。當(dāng)主動(dòng)脈夾層出血迅速會(huì)很快波及腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈。當(dāng)出血停止時(shí)則血腫機(jī)化吸收或夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜破裂促使夾層血腫血液重回動(dòng)脈管腔時(shí)則疼痛消失。另外一個(gè)重要表現(xiàn)為高血壓和周圍血管阻塞征和周圍血管雜音〔6〕。本文與相關(guān)研究結(jié)果類似，均說(shuō)明心電圖在急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中缺乏特異性，往往和心肌缺血、左心室肥大等相關(guān)〔7〕。急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心電圖改變機(jī)制是主動(dòng)脈夾層發(fā)生血腫壓迫冠狀動(dòng)脈開(kāi)口促使血流不能滿足心肌代謝而引起心肌劇烈缺血、缺氧。臨床上有2%患者近端主動(dòng)脈夾層分離內(nèi)膜會(huì)累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口引起心肌梗死，夾層分離時(shí)則對(duì)右冠狀動(dòng)脈影響性增大〔8〕。急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Ⅰ、Ⅱ型主要表現(xiàn)為心肌梗死等，而Ⅲ型往往是正常心電圖，且不會(huì)出現(xiàn)心肌梗死心電圖表現(xiàn)，因?yàn)棰笮托碾妶D起于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端擴(kuò)張，病變不累及主動(dòng)脈。本文結(jié)果表明心電圖在診斷急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤仍有一定價(jià)值，可作為早期判斷疾病的一個(gè)指標(biāo)。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本文認(rèn)為心電圖在診斷急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤上，要做到以下幾點(diǎn)：①盡管心電圖對(duì)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤缺乏特異性，但主動(dòng)脈夾層分離患者往往有高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病，這些在心電圖上均有異常改變，對(duì)合并有胸部背部疼痛、伴心電圖缺血性改變者不要盲目診斷為“冠心病、心絞痛”等疾病，要綜合分析，盡早排除急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能〔9〕；②對(duì)突然發(fā)生撕裂性胸背部疼痛，伴或不伴有休克、頭暈、惡心、嘔吐等，要考慮該疾病存在；③對(duì)急性心肌梗死、特別是下壁心肌梗死，在溶栓、抗凝治療前，要仔細(xì)考慮是否有潛在急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能性〔10〕。綜上所述，心電圖對(duì)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在診斷上無(wú)特異性，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛等癥狀，要警惕該疾病存在，特別是早期進(jìn)行心電圖檢查，病情穩(wěn)定后進(jìn)行影像學(xué)明確診斷，甚至可進(jìn)行主動(dòng)脈造影或直接手術(shù)治療〔11〕，這樣有助于降低死亡率和誤診率，提高臨床治療水平。

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