郭 赟 黃統(tǒng)生 楊 陳 安 寧 劉華鋒

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病研究所，湛江 524001)

急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)是指各種原因引起的短時間內(nèi)腎功能快速丟失的臨床綜合征。AKI常發(fā)于住院患者，不僅增加患者病情進展成慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)的風(fēng)險，延長患者住院時間，還增加患者的死亡率[1]。介導(dǎo)AKI的發(fā)病機制很多，大量實驗證據(jù)顯示，固有免疫和適應(yīng)性免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與了AKI的起始、進展及修復(fù)的各個階段，而T淋巴細胞在其中扮演了關(guān)鍵角色[2]。本文將對T細胞在AKI中作用的研究進展進行綜述。

1 T細胞參與AKI的發(fā)生和發(fā)展

大量臨床和動物實驗證據(jù)顯示，T細胞在缺血-再灌注所致AKI損傷早期(0.5～1 h)，即可浸潤、富集至腎損傷區(qū)域，通過調(diào)節(jié)其他免疫細胞和炎癥因子，參與AKI的損傷過程[3]。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，T細胞基因敲除的小鼠(nu/nu)耐受缺血再灌注和順鉑刺激；而過繼性轉(zhuǎn)移野生型小鼠T細胞后，此基因敲除小鼠喪失對AKI的耐受[4]。此外，Savransky等[5]在小鼠腎臟缺血-再灌注模型上驗證了T細胞受體缺乏的小鼠，其血清肌酐水平和腎組織學(xué)損傷程度較野生型小鼠顯著降低。不僅如此，抑制T細胞活化、增殖、遷移及抑制共刺激分子信號等方法均可減輕人和動物模型AKI，間接證明T細胞參與AKI損傷過程。與T細胞缺失小鼠類似，CD4+敲除和CD8+敲除小鼠對缺血再灌注和順鉑所致腎損傷也具有保護作用，且CD4+敲除小鼠更耐受AKI損傷。過繼性轉(zhuǎn)移CD4+T細胞而非CD8+T細胞，能重塑T細胞缺失小鼠受缺血再灌注和順鉑所致腎損傷。因此，CD4+T細胞較CD8+T細胞在AKI中發(fā)揮更重要作用。

此外，T細胞還參與AKI的修復(fù)過程。小鼠腎臟缺血再灌注術(shù)后6周，腎臟出現(xiàn)萎縮，腎小管受損及腎間質(zhì)纖維化，同時腎臟T細胞數(shù)量顯著增多，并分泌大量炎癥因子和趨化因子如白介素6(Interleukin-6，IL-6)，調(diào)節(jié)正常T細胞表達和分泌的細胞因子RANTES(Regulated upon activation normal T cell expressed and secreted，RANTES)，這些結(jié)果提示T細胞的過度活化可能參與了AKI的不正常修復(fù)[6]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，耗竭T細胞可減少腎臟的纖維化，過繼轉(zhuǎn)移CD4+T細胞，促進腎臟纖維化，過繼轉(zhuǎn)移CD8+T細胞對腎臟并無明顯影響。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，給T細胞缺乏nu/nu的小鼠過繼轉(zhuǎn)移CD4+Th2細胞明顯加重腎臟的纖維化，過繼轉(zhuǎn)移CD4+Th1并未明顯加重腎臟的纖維化[7]。因此，T細胞參與AKI的損傷和修復(fù)過程，影響AKI的轉(zhuǎn)歸。

2 介導(dǎo)T細胞在AKI發(fā)揮作用的信號通路和介質(zhì)

除了經(jīng)典T細胞抗原呈遞依賴和非依賴的活化通路以外，近年來AKI研究發(fā)現(xiàn)一些新的介導(dǎo)T細胞發(fā)揮作用的信號通路和介質(zhì)。

2.1白介素-33(Interleukin 33，IL-33) IL-33是一種促炎癥因子。在順鉑誘導(dǎo)小鼠AKI模型中，腎臟表達IL-33顯著上升。利用可溶性ST2(soluble ST2,sST2)中和IL-33，可降低腎臟CD4+T細胞浸潤，減輕腎小管壞死和凋亡，保護腎功能；而給順鉑致AKI小鼠注射重組IL-33，則會促進CD4+T細胞腎臟浸潤，增加腎小管壞死和凋亡，以及進一步損害腎功能。而在CD4+基因敲除小鼠上，重組IL-33則無上述影響[8]。此結(jié)果提示，IL-33主要通過CD4+T細胞加重AKI的病情。

2.2血管緊張素Ⅱ1型受體(Angiotensin Ⅱ receptor type 1，AT1受體) 新近研究發(fā)現(xiàn)，表達在腎臟固有細胞和T細胞表面的AT1受體，在AKI中介導(dǎo)減輕或者加重腎損傷的不同功能。T細胞特異性敲除AT1受體，可加重順鉑所致的AKI損傷，上調(diào)血液和腎臟炎癥因子如腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平。而特異性敲除腎小管上皮細胞AT1受體則減輕順鉑所致腎損傷[9]。此研究提示，選擇性抑制腎臟局部的AT1受體、而激活循環(huán)T細胞的AT1受體是一種有前途的治療順鉑所致腎損傷的方法。

2.3核轉(zhuǎn)錄相關(guān)因子2(Nuclear factor erythroid 2-related factor 2，Nrf2) Nrf2是一種轉(zhuǎn)錄因子，通過調(diào)節(jié)抗氧化相關(guān)基因表達，行使細胞的保護功能。其在腎臟固有細胞中的保護作用已經(jīng)在多種AKI模型中得到證實。最近發(fā)現(xiàn)，Nrf2還可調(diào)節(jié)參與AKI 的T細胞功能。T細胞特異性過表達Nrf2的小鼠，在遭受缺血-再灌注刺激后，其腎臟調(diào)節(jié)性T細胞浸潤增多而巨噬細胞和樹突狀細胞浸潤減少，腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能得到較好保留。高表達Nrf2的T細胞分泌TNF-α、IFN-γ和IL-17的水平顯著下降。不僅如此，過繼性轉(zhuǎn)移高表達Nrf2的T細胞給野生型小鼠，能明顯減輕缺血再灌注所致腎損害[10]。

3 T細胞亞類在AKI中的作用

T細胞是高度異質(zhì)性細胞群體，例如CD4陽性T細胞按表達細胞因子和轉(zhuǎn)錄因子的不同，至少可分為Th1細胞(T helper 1 cells，Th1)、Th2細胞(T helper 2 cells，Th2)、Th17細胞(T helper 17 cells，Th17)和調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg)四個亞群。因此，另一個研究熱點就是闡明T細胞不同亞類在AKI中的不同功能。

3.1Th1 Th1是一類以分泌IFN-γ為主、表達信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子-4(Signal transducer and activator of transcription 4，STAT4)和T-box轉(zhuǎn)錄因子T-bet的CD4+T細胞，主要介導(dǎo)細胞免疫反應(yīng)，目前認(rèn)為其在AKI中發(fā)揮促腎損傷作用。Yokota等[11]發(fā)現(xiàn)STAT4敲除(不能產(chǎn)生Th1細胞)的小鼠，腎臟遭受缺血-再灌注后，其血清肌酐水平和腎組織學(xué)損傷程度較野生型明顯下降。利用抗IFN-γ中和抗體治療缺血-再灌注小鼠，其血清肌酐水平較非治療模型組小鼠明顯降低[12]，這些結(jié)果提示Th1在AKI中起促進作用。

3.2Th2 Th2細胞分泌IL-4和IL-13等細胞因子，受轉(zhuǎn)錄因子GATA3(Transcription factor GATA-3)和信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子-6(Signal transducer and activator of transcription 6,STAT6)調(diào)控分化，主要調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)。研究認(rèn)為，Th2細胞可保護AKI腎臟結(jié)構(gòu)和功能。Yokota等[11]用STAT6敲除(不能產(chǎn)生Th2細胞)小鼠行腎臟缺血-再灌注手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，其腎功能和腎小管的損傷程度較野生型小鼠更重。在IL-4缺乏的小鼠上誘導(dǎo)腎臟缺血再灌注AKI模型，得到相似的實驗結(jié)果，即Th2在AKI中行使保護作用。

3.3Th17 Th17是新近發(fā)現(xiàn)的一類CD4+T細胞亞類。初始性T細胞在轉(zhuǎn)化生長因子β(Transfor-ming growth factor beta,TGF-β)和IL-6的刺激下，通過維甲酸相關(guān)孤核受體γT(RAR-related orphan receptor gamma,RORγT)依賴途經(jīng)分化成Th17細胞。Th17細胞通過分泌IL-17和IL-23等炎癥因子，誘導(dǎo)中性粒細胞浸潤腎臟，加重AKI腎損傷程度。Maravitsa等[13]在膿毒血癥休克伴AKI患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其外周血內(nèi)Th17細胞和IL-17水平顯著上升。Li等[12]發(fā)現(xiàn)，小鼠腎臟缺血再灌注后，其IL-23的兩個亞基p40和p19 mRNA水平比假手術(shù)組明顯升高。與野生鼠相比，p40-/-和p19-/-基因敲除小鼠腎臟缺血再灌注所致血肌酐升高和腎臟損傷均得到顯著下調(diào)。不僅如此，在缺血再灌注和膿毒血癥AKI模型中，敲除IL-17A基因能夠顯著抑制腎臟中性粒細胞浸潤和腎小管壞死，并保護腎功能?？笽L-17的中和抗體對腎臟缺血-再灌注小鼠也有顯著治療作用[14]。

最近在Th17參與AKI的機制研究方面有新進展。特異性敲除CD4+T細胞內(nèi)核因子κB(Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells,NF-κB)激酶組分IKK2(Inhibitor of nuclear factor kappa-B kinase subunit beta)或NEMO(NF-Kappa-B essential modulator)，非但沒有減輕缺血再灌注引起的腎臟損傷，反而導(dǎo)致腎臟趨化因子CCL20[Chemokine(C-C motif)ligand 20]分泌增多，趨化腎臟大量Th17細胞浸潤，誘導(dǎo)TNF-α、IL-1β等炎癥因子分泌，加重腎臟炎癥反應(yīng)。最近研究發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食加速AKI向CKD進展的風(fēng)險，也是通過過度活化Th17細胞實現(xiàn)的[15]。

3.4Treg Treg細胞是一類CD4+CD25+Foxp3+的T細胞，通過細胞接觸依賴和分泌免疫抑制因子(IL-10、TGF-β)的方式，抑制異常免疫反應(yīng)。實驗表明，Treg細胞不僅抑制AKI腎損傷，還可加速損傷腎臟的修復(fù)[16]。利用抗CD25+抗體在AKI模型誘導(dǎo)前后清除Treg細胞，均引起自身反應(yīng)性T細胞大量增殖，腎臟巨噬細胞浸潤和炎癥因子分泌增多，加重腎小管壞死，增加小鼠死亡率。而小鼠腎臟缺血再灌注后24 h，過繼性轉(zhuǎn)移CD4+CD25+Treg細胞，可降低模型小鼠死亡率，抑制血肌酐水平上升，加速腎臟的修復(fù)。不僅如此，過繼性轉(zhuǎn)移Treg細胞有效減輕nu/nu小鼠AKI腎損傷，提示Treg除抑制T細胞免疫以外，可通過其他方式發(fā)揮腎臟保護作用。此外，缺血預(yù)處理的腎臟保護作用以及間充質(zhì)干細胞對缺血再灌注AKI的治療作用的部分由Treg主導(dǎo)的免疫抑制作用實現(xiàn)。有意思的是，在盲腸穿孔結(jié)扎誘導(dǎo)膿毒血癥AKI中，利用抗體清除Treg細胞后，則會提高小鼠生存率并改善腎功能。上述結(jié)果提示，Treg細胞主要在無菌性炎癥介導(dǎo)的AKI中起保護作用[17]。

AKI中，Treg下調(diào)T細胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，抑制腎臟中性粒細胞和單核吞噬細胞的浸潤，但具體機制仍在研究。其中，IL-10是Treg細胞發(fā)揮腎臟保護作用的重要免疫抑制因子。過繼性轉(zhuǎn)移IL-10缺失Treg細胞，不能減輕缺血再灌注所致腎臟損傷和功能下降。熱休克蛋白70的表達對維持Treg穩(wěn)定至關(guān)重要，其缺失顯著抑制Treg細胞增殖和免疫調(diào)節(jié)活性。而Toll樣受體9的表達對Treg遷移至腎損傷區(qū)域至關(guān)重要[18]。此外，mTOR(mechanistic target of rapamycin)信號通路負向調(diào)控Treg功能，因此抑制mTOR活性可促進Treg細胞的增殖和炎癥抑制因子的分泌[19]。

3.5自然殺傷T細胞(Natural killer T cell,NK T細胞) 自然殺傷T細胞是一類天然存在的兼具自然殺傷細胞功能和T細胞功能的免疫細胞。NK T細胞在AKI中的作用目前尚存爭議。Yang等[20]發(fā)現(xiàn)，CD1d-/-敲除小鼠(即不能產(chǎn)生Ⅰ型和Ⅱ型NK T細胞)和Jα18-/-基因敲除小鼠(即不能表達Ⅱ型NK T細胞)腎臟缺血再灌注后的損傷程度比野生型嚴(yán)重。而過繼性轉(zhuǎn)移Ⅱ型NK T細胞，或注射硫酸腦苷脂(Suflatide)活化Ⅱ型NK T細胞均能顯著抑制腎損傷，此保護作用需要Ⅱ型NK T細胞遷移至腎損傷區(qū)域，通過IL-10依賴的方式發(fā)揮作用[20]。但是Li等[21]發(fā)現(xiàn)利用抗CD1d中和抗體、NK1.1清除NK T細胞以及敲除Jα18基因，均可減輕缺血再灌注所致腎臟損傷。因此，NK T細胞及其亞類在AKI中發(fā)揮保護還是損傷作用，還需進一步實驗闡明。

4 調(diào)控T細胞的治療手段

抑制效應(yīng)性T細胞異常增殖、活化和遷移，以及促進Treg增殖和功能都是干預(yù)T細胞，治療AKI的有效手段。

4.1耗竭T細胞 抗胸腺球蛋白包括GK1.5(anti-CD4)、2.43(anti-CD8)、30.H12(anti-Thy1.2)，可減少T細胞的生成。Yokota等[22]觀察到，在切除胸腺的小鼠腎臟缺血-再灌注模型上發(fā)現(xiàn)，給予三種抗體的小鼠組，其血清中的T細胞幾乎檢測不出，其血肌酐、腎臟的損傷程度均較輕。臨床上，抗胸腺球蛋白常用于減少腎移植后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，而急性排斥反應(yīng)是腎移植相關(guān)AKI的常見病因。

4.2抑制T細胞的活化和增殖 CTLA4Ig(Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4)，是將CTLA4胞外區(qū)和IgG的Fc段融合而成的可溶性重組蛋白。CTLA4與B7的親和力遠高于CD28，可競爭性抑制CD28-B7結(jié)合，抑制T細胞活化的第二信號，負向調(diào)控T細胞活化，抑制T細胞增殖。Chandrake等[23]在LEW大鼠腎臟缺血再灌注手術(shù)模型上發(fā)現(xiàn)，靜脈注射CTLA4Ig可降低AKI的血肌酐水平，CTLA4Ig治療組到40周死亡率降低，且尿蛋白和炎癥因子IL-2、IL-2R、IL-6、IL-12、IFN-γ、TNF-α等的表達量均比對照組低。上述結(jié)果提示，CTLA4Ig阻斷活化T細胞的CD28-B7共刺激信號，可以改善腎臟的急性和慢性病變。

FK506和環(huán)孢素屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，它們通過和一系列親免素結(jié)合，形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(Calcineurin,Cn)從而抑制多種細胞因子如IL-2、IFN-γ的產(chǎn)生，阻斷T細胞活化、抑制細胞毒性T細胞的增殖。Kim等[24]在大鼠腎臟-缺血再灌注模型上發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)K-506可降低AKI的血肌酐以及TNF水平。Wen等[25]在CD-1小鼠葉酸所致的急性腎損傷模型上驗證了單劑量注射環(huán)孢素可緩解急性腎損傷。臨床上經(jīng)常用于預(yù)防腎臟移植術(shù)后的移植物排斥反應(yīng)致急性腎損傷。必須注意的是， 大劑量的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑使腎臟入球小動脈收縮從而造成腎損傷，因此在非移植相關(guān)AKI中，CNIs目前并未廣泛應(yīng)用。

4.3增強調(diào)節(jié)性T細胞 ①嘌呤受體亞型P2X7(P2X purinoceptor 7，P2X7)拮抗劑：細胞膜上的P2X7受體是以ATP為配體的非選擇性陽離子門控通道,參與炎性和免疫反應(yīng),誘導(dǎo)細胞損傷。在炎癥狀態(tài)下,ATP可從應(yīng)激細胞或死亡細胞中被動地釋放到細胞外,它通過與細胞膜上的嘌呤P2X7受體結(jié)合，激活炎癥體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加速AKI腎臟損傷。小鼠缺血再灌注手術(shù)前后給予P2X7受體拮抗劑-高碘酸鹽氧化ATP(oxidized adenosine triphosphate,oATP)治療，均能顯著抑制腎臟固有免疫和適應(yīng)性免疫細胞浸潤和炎癥反應(yīng)，促進Treg擴增和腎臟浸潤，保護腎功能。而注射抗CD25抗體清除Treg，之后給予oATP治療，發(fā)現(xiàn)其對腎臟的保護作用消失。再者，oATP對于發(fā)生缺血再灌注的P2X7敲除小鼠無明顯腎臟保護作用。因此，oATP通過P2X7受體依賴的方式，促進Treg增殖，治療AKI[26]，臨床方面目前還沒有針對調(diào)節(jié)Treg的oATP。

② IL-2/抗IL-2單抗復(fù)合物(IL-2C)：Kim等[27]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前給予小鼠注射IL-2C，刺激脾臟和腎臟Treg擴增，抑制缺血再灌注引起的腎臟中性粒細胞和巨噬細胞浸潤及炎癥因子分泌；而缺血再灌注手術(shù)后24 h，給予小鼠IL-2C治療，同樣能夠顯著促進Treg擴增，減輕腎臟炎癥，且加速腎臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。利用抗體清除CD25陽性Treg，則廢除IL-2C的治療作用。進一步研究發(fā)現(xiàn)，抗IL-2單抗(JES6-1)可特異性阻斷IL-2與受體IL-2Rβ和IL-2Rγ的結(jié)合，下調(diào)IL-2與IL-2Rα的親和力，正反饋刺激IL-2Rα高表達的Treg細胞增殖[28]。在其他腎臟疾病中，IL-2C通過刺激Treg增殖發(fā)揮腎臟治療作用也得到驗證[29]。臨床方面目前還沒有針對調(diào)節(jié)Treg的IL-2C。

③FTY720：FTY720，又名芬戈莫德，1-磷酸鞘氨醇受體(Sphingosine-1-phosphate receptors,S1PRs)的激動劑，它是從中藥冬蟲夏草中提取的具有免疫抑制作用的成分。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TY720影響T細胞的分化和功能，提高Treg數(shù)量和功能[30]。 Awad等[31]在C57BL/6小鼠腎臟缺血再灌注模型上發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，F(xiàn)TY720處理組表現(xiàn)為劑量依賴性降低血肌酐以及腎臟的T細胞、B細胞、巨噬細胞及中性粒細胞的浸潤。Kim等[32]在后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TY720減輕腎損傷及腎臟炎癥同時，顯著提升小鼠外周血CD4+CD25+Tregs數(shù)量以及FoxP3 mRNA 水平。為了驗證FTY720是否通過Treg細胞來發(fā)揮對腎臟的保護作用，該作者向小鼠體內(nèi)腹腔注射抗CD25抗體清除Treg，之后注射FTY720，發(fā)現(xiàn)FTY720其對腎臟的保護作用消失；而過繼性轉(zhuǎn)移Treg后，F(xiàn)TY720又出現(xiàn)了對腎臟的保護作用。該作者在體外實驗中又進一步證實了FTY720可以使非Tregs細胞轉(zhuǎn)化成Tregs細胞[32]。但在臨床Ⅱ、Ⅲ期實驗中，F(xiàn)TY720的方案并沒有明顯地預(yù)防腎移植的急性排斥反應(yīng)的發(fā)生和保護移植受體發(fā)生移植物功能延遲的作用。

④ PD-1：程序性死亡受體-1(Programmed death-1,PD-1)是一種表達于活化的 T 細胞、B細胞和單核細胞、樹突狀細胞等表面的共刺激分子，PD-1具有兩個配體：PD-L1和PD-L2。PD-1與PD-1L的結(jié)合，可抑制MHC-TCR的信號激活和傳導(dǎo)[33],而抑制TCR的信號可以誘導(dǎo)Foxp3的生成[34]。Jaworska等[35]在C57Bl/6小鼠腎臟缺血再灌注模型上驗證了缺乏PD-1或PD-1的任意一個配體，都明顯加重腎臟的損傷程度。

5 結(jié)語

T細胞在AKI進展中扮演重要角色，不同亞類的T細胞作用不同，但又相互影響。目前動物實驗以及部分臨床實驗發(fā)現(xiàn)一些靶向調(diào)節(jié)T細胞的藥物，可緩解AKI，但還需要更多的臨床試驗來支持。相信在不久的將來， T細胞調(diào)節(jié)可為AKI患者帶來福音。

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基于此，我認(rèn)為小亮的主要問題有懶散、自控力差、缺乏明確的追求目標(biāo)三方面。明確的追求目標(biāo)是核心，因為人一旦有了明確的追求目標(biāo)就會變得勤奮、自律。鑒于此，幫助小亮找到明確的追求目標(biāo)，成了我教育轉(zhuǎn)化小亮的首要工作。

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