殷翠香+史瑀+陸德生

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。 方法 將ICU2016年103例使用呼吸機(jī)的患者實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)作為干預(yù)組，將ICU 2015年全年96例使用呼吸機(jī)的患者作為對照組，觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。 結(jié)果 通過集束化護(hù)理干預(yù)使VAP發(fā)生率由2015年的37.5%降至2016年的20.4%；干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間較對照組有較大縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果顯著，應(yīng)該推廣。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；ICU；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；集束化護(hù)理

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0151-03

Effect of ICU ventilator-associated pneumonia after cluster nursing intervention

YIN Cuixiang SHI Yu LU Desheng

Department of Infection Monitoring， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakeshi 022150， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster nursing intervention on ICU ventilator-associated pneumonia. Methods A total of 103 patients in ICU receiving ventilator in 2016 were given cluster nursing intervention as the intervention group， and 96 patients in ICU receiving ventilator in 2015 were selected as the control group. The incidence rate of ventilator-associated pneumonia in both groups was observed. Results The incidence of VAP was reduced from 37.5% in 2015 to 20.4% in 2016 through cluster nursing intervention； the average mechanical ventilation time and average length of hospital stay in the intervention group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The effect of cluster nursing intervention on prevention of ventilator-associated pneumonia is significant and should be promoted.

[Key words] Mechanical ventilation； ICU； Ventilator-associated pneumonia； Cluster nursing

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指本無肺感染，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣（MV）治療或拔管≤48 h發(fā)生的肺部感染，也稱醫(yī)院感染性肺炎。VAP是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，機(jī)械通氣是ICU中常用的治療手段，但機(jī)械通氣的使用極大增加了VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后，是醫(yī)院感染死亡的主要原因之一[1]。應(yīng)積極研究VAP的危險(xiǎn)因素，并采取有效的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防VAP的發(fā)生。我院對2016年ICU 103例使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2015～2016年ICU使用呼吸機(jī)的患者為研究對象。2015年96例使用呼吸機(jī)的患者作為對照組，2016年 103例使用呼吸機(jī)的患者實(shí)行集束化護(hù)理作為干預(yù)組，監(jiān)測對象為：患者住進(jìn)ICU的時(shí)間≥48 h，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48 h內(nèi)發(fā)生的感染，并且感染前48 h內(nèi)使用過呼吸機(jī)[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，呼吸機(jī)使用時(shí)間>48 h，合并有呼吸道感染癥狀和體征、發(fā)熱、胸片顯示有炎性侵潤、白細(xì)胞或嗜中性粒細(xì)胞比例增高，或者是醫(yī)生臨床診斷肺感染。

1.3方法

對照組護(hù)理措施：（1）每季度對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)；（2）每季度對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生考核及手衛(wèi)生依從性調(diào)查；（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；（5）每日2次用0.9%生理鹽水清潔口腔；（6）加強(qiáng)病原學(xué)送檢，合理使用抗生素。干預(yù)組的集束化護(hù)理干預(yù)：（1）每月對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)，配備宣傳圖片、手冊等。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范并每月進(jìn)行督查考核，每位患者的床邊治療車上放置速干手消毒劑，每月開展手衛(wèi)生依從性調(diào)查及速干手消毒劑出庫量及用量的調(diào)查。（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作制度，尤其是加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：呼吸機(jī)管路連接嚴(yán)密，經(jīng)兩人確認(rèn)；每周更換呼吸機(jī)管路；呼吸機(jī)吸氣端及呼氣端安裝過濾網(wǎng)；每天更換濕化液；積水杯置于最低位；及時(shí)傾倒冷凝水；每日三次監(jiān)測套囊壓[3]；每日進(jìn)行拔管評估。（4）抬高床頭30°～45°，防止口咽部分泌物吸入。（5）用0.2%氯已定每日2次清潔口腔，達(dá)到降低口咽部細(xì)菌定植。（6）嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。endprint

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組使用呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率、氣管切開例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及氣管切開情況

干預(yù)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎21例，對照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎36例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；氣管切開例數(shù)干預(yù)組28例，對照組41例，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣和住院時(shí)間的比較

護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間較對照組有較大縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者住院時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

國內(nèi)、國外近年多采用集束化護(hù)理干預(yù)進(jìn)行手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、泌尿系感染的預(yù)防并取得了良好效果。我部根據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》結(jié)合我院的實(shí)際情況，經(jīng)過回顧性調(diào)查分析及討論后確定了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化措施。

（1）首先最重要的是培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。我們定期對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染重點(diǎn)部門培訓(xùn)[4]；制定ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制手冊，下發(fā)到ICU醫(yī)護(hù)人員人手一冊；加強(qiáng)對進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)；制作宣傳圖片，使進(jìn)入ICU的外來人員了解基礎(chǔ)的消毒知識、手衛(wèi)生的重要性等。使ICU每一位醫(yī)護(hù)人員都掌握醫(yī)院感染的預(yù)防控制，并讓醫(yī)務(wù)人員自覺實(shí)施各項(xiàng)措施。（2）正確的手衛(wèi)生可以減少30%的醫(yī)院感染。首先制定手衛(wèi)生規(guī)范，完善洗手設(shè)施、設(shè)備，對六步洗手法進(jìn)行實(shí)地培訓(xùn)，每個(gè)水池旁張貼六步洗手宣教畫；其次在每位患者的床邊治療車上放置速干手消毒劑并對進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性調(diào)查；對速干手消毒劑出庫量及用量進(jìn)行調(diào)查；最后加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督和考核。（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度[5]，及各項(xiàng)無菌操作原則，機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)管道是患者呼吸道的一部分，因此呼吸器管道的消毒措施在預(yù)防醫(yī)院感染中起至關(guān)重要的作用。使用中的呼吸器管道每7 d更換一次[6]，冷凝水瓶置于整個(gè)管路系統(tǒng)的最低位置，防止冷凝水反流[7]，冷凝水倒入盛有消毒液的容器中；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，氣管插管、氣道維護(hù)全過程必須嚴(yán)格無菌操作，操作前必須嚴(yán)格洗手；每日進(jìn)行拔管評估及套囊壓監(jiān)測，套囊壓力維持在25～30 cmH2O；另外必須加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生的消毒，加強(qiáng)病房管理[8]，杜絕探視。（4）患者取半臥位。仰臥位時(shí)間過長可以導(dǎo)致機(jī)械通氣患者死亡，因仰臥位可導(dǎo)致口咽部分泌物流入氣管和胃內(nèi)容物反流，而半臥位則可以減少胃內(nèi)容物的反流及咽部分泌物的誤吸，美國CDC亦建議，將床頭抬高30°～45°可減少VAP的發(fā)生[9，10]，因此在操作中我們要求嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定，將床頭抬高的角度嚴(yán)格控制在30°～45°[11]。（5）機(jī)械通氣患者口腔自凈能力、黏膜保護(hù)能力、pH值均下降，極易引起口腔感染，而誤吸又是目前公認(rèn)的細(xì)菌侵入下呼吸道引起VAP的主要途徑。以前我們采用生理鹽水做口腔護(hù)理，對細(xì)菌無抑制作用，對降低口咽部細(xì)菌定植作用也不是很大。氯已定對一些葡萄球菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌有一定的殺菌作用，各種資料顯示氯已定對機(jī)械通氣的患者進(jìn)行口腔護(hù)理可以減少VAP的發(fā)生。我院從2015年末開始使用氯已定液做口腔護(hù)理，在使用過程中未發(fā)現(xiàn)氯已定的不良反應(yīng)。吸痰采用按需、密閉式吸痰，密閉性吸痰能縮短吸痰時(shí)間、減少肺泡塌陷、降低環(huán)境和手污染的發(fā)生，并根據(jù)痰液性質(zhì)選擇氣道濕化方式。（6）合理使用抗菌藥物。近幾年國內(nèi)外的實(shí)踐研究表明呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌多以耐藥菌為主[12]，長時(shí)間的機(jī)械通氣、免疫抑制劑的應(yīng)用、反復(fù)吸痰，腸道菌群的移位、變異，均可導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生[13]。應(yīng)及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果有針對性地選用抗菌藥物。患者一旦檢出耐藥菌時(shí)，要求單間隔離或同種病原菌放置同一房間并做好床邊隔離及相應(yīng)的控制措施。（7）每日喚醒計(jì)劃，每天暫停鎮(zhèn)靜劑、實(shí)行脫機(jī)并拔管[14]。（8）采用PDCA循環(huán)對VAP的預(yù)防進(jìn)行質(zhì)量控制[15]，我部每周對執(zhí)行情況進(jìn)行督查，對存在的問題要求及時(shí)整改并及時(shí)改進(jìn)不足之處。通過集束化護(hù)理干預(yù)措施使VAP發(fā)生率由2015年的37.5%降至2016年的20.4%；機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間較對照組有較大縮短。

ICU均為重癥患者，機(jī)械通氣的使用使VAP的發(fā)病率越來越高，已引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，并且在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床工作。集束化護(hù)理干預(yù)，既吸取了以往工作的經(jīng)驗(yàn)又找出以往工作的不足并進(jìn)行改進(jìn)，可前瞻性的制定VAP的預(yù)防控制措施，使醫(yī)護(hù)人員對機(jī)械通氣的患者的治療護(hù)理有的放矢，合理利用人力、物力資源，并且能夠提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)可有效降低VAP的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-07-26）endprint