黃慧娟　許巧英　黃貴連

[摘要]目的 探討膀胱鏡檢查在切口延裂或出血剖宮產(chǎn)術中應用的安全性及可行性。方法 選擇2014年1月～2016年12月在我院行剖宮產(chǎn)術時發(fā)生子宮切口延裂明顯或切口出血豐富，行縫扎近宮頸處的患者60例進行回顧性分析。膀胱鏡檢查并輸尿管插管為研究組；常規(guī)輸尿管解剖位置檢查，未行膀胱鏡檢查并輸尿管插管的為對照組；分析比較兩組手術時間、出血量、輸尿管縫扎、二次手術、術后感染及并發(fā)等情況。結果 與對照組相比，研究組手術耗時顯著縮短[（50±10）min vs.（60±10）min] （P=0.0003），研究組術中出血量較對照組顯著更少[（300±20）ml vs.（350±30）ml]（P=0.0000）。術后輸尿管縫扎及二次手術發(fā)生數(shù)均顯著更少（P=0.0166，P=0.0303），術后并發(fā)癥與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在需要縫合近宮頸處的剖宮產(chǎn)術中，應用膀胱鏡檢查并輸尿管插管，可以縮短手術時間，降低輸尿管縫扎及二次手術發(fā)生的風險。

[關鍵詞]剖宮產(chǎn)術；切口延裂；膀胱鏡；輸尿管插管

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0080-03

[Abstract]Objective To investigate the safety and feasibility of cystoscopy in cesarean section that delayed dehiscence or postpartum hemorrhage.Methods Retrospective analysis of 60 patients which sutued cervix becaused of delayed dehiscence or rich bleeding in cesarean section from January 2014 to December 2016 in Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital.Patients who underwent intraoperative cystoscopy combined with ureter catheterization were considered as research group.Patients who just underwent routine detection of ureter anatomical location were considered as control group.And the operation time，bleeding volume，suture of ureter，cond operation，postoperative infection and complications were analyzed and compared between the two groups.Results Compared with the control group，operation time was significantly shortened in the research group [（50±10） min vs. （60±10） min]（P=0.0003） and intraoperative bleeding was significantly less [（300±20） ml vs. （350±30） ml]（P=0.0000）.Postoperative suture and second operation were significantly happened less in research group（P=0.0166，P=0.0303），The postoperative complications were compared with the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Combination intraoperative cystoscopy withureter catheterization may reduce shorten the operation time and reduce the risk of ureteral ligation and second operation in the cesarean section that requiring suture near the cervix.

[Key words]Cesarean section；Incision extension；Cystoscope；Ureteral intubation

剖宮產(chǎn)術中因胎頭深嵌骨盆、麻醉不滿意，肌松差、巨大兒、胎膜早破有潛在感染或低蛋白水腫、彈性差、再次剖宮產(chǎn)者，疤痕增生、術者技術不熟練等原因，均容易導致子宮切口延裂嚴重或出血豐富[1]。因此術者操作難度增加，易導致縫扎到輸尿管，進而需要二次手術，增加患者身體及精神、經(jīng)濟負擔，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在我院行剖宮產(chǎn)術時發(fā)生子宮切口延裂明顯或切口出血豐富，行縫扎近宮頸處的患者60例進行回顧性分析。分為實驗組28例，術中行膀胱鏡檢查并輸尿管插管，產(chǎn)婦的年齡21～38歲，平均（26.25±6.31）歲，中位年齡30歲；平均孕（1.39±0.61）次；平均孕齡（33.18±3.79）周。對照組32例：常規(guī)輸尿管解剖位置檢查，未行膀胱鏡檢查并輸尿管插管的為對照組，對照組產(chǎn)婦的年齡19～36歲，平均（25.18±5.68）歲，中位年齡28歲；平均孕（2.06±0.58）次，平均孕齡（33.18±3.79）周，兩組產(chǎn)婦的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得瑞金市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準。endprint

1.2 手術設備

日本Olympus公司型號CYF-VA2電子膀胱鏡，SONY電視顯像系統(tǒng)，配套導管及其他物品。

1.3方法

剖宮產(chǎn)結束后，留置導尿管夾管后10 min拔出，單獨一助手（婦科或泌尿科醫(yī)師）消毒外陰并鋪巾。膀胱鏡及顯像系統(tǒng)準備完善，左手暴露尿道外口，膀胱鏡經(jīng)尿道口緩慢進入膀胱，仔細觀察膀胱黏膜及各解剖標志，找到雙側輸尿管開口處插入雙J導管，置入盆腔后由術中醫(yī)師通過導管來回抽動檢查導管軌跡及有無穿破，刻度顯示25 cm即可。插管困難或阻塞的考慮縫扎到輸尿管，需要拆除切口縫線，再次插入導管，縫合切口。插管順利，無穿破，且刻度達到25 cm，表示未縫扎到輸尿管。對照組：剖宮產(chǎn)結束后，常規(guī)縫扎手術切口，縫扎過程中仔細辨認解剖結構。

1.4觀察指標

手術持續(xù)時間、術后并發(fā)癥、輸尿管縫扎、二次手術的概率、住院天數(shù)、產(chǎn)婦及家屬滿意度。

1.5統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間及出血量的比較

研究組手術耗時顯著短于對照組（P=0.0003），研究組術中出血量少于對照組（P=0.0000）（表1）。

2.2兩組術后并發(fā)癥的比較

研究組患者術后出現(xiàn)感染1例，感腰疼1例，其他不適5例；對照組患者術后出現(xiàn)感染1例，感腰疼4例，二次手術5例，輸尿管梗阻6例，其他不適7例；兩組患者的輸尿管梗阻發(fā)生率與二次手術率低于對照組（P=0.0166，P=0.0303）（表2）。

3討論

剖宮產(chǎn)中正確處理產(chǎn)程，盡量避免胎頭深嵌和子宮拉長水腫時手術；胎頭深嵌時娩胎頭，可由助手經(jīng)陰道上推胎頭或拉腳反著做；瘢痕子宮下段薄弱的可采用弧形向兩側剪開，預防延裂[2]。胎兒較大、盆腔粘連、既往手術史及剖宮產(chǎn)史，造成輸尿管粘連移位，輸尿管辨識不清容易導致?lián)p傷[2-4]。

輸尿管在盆腔走行的特殊解剖關系，與子宮動脈、骨盆漏斗韌帶、子宮骶骨韌帶等關系密切[5]術中操作時損傷上述結構極易輸尿管損傷；輸尿管從骨盆入口處骼總動脈分叉處進入盆腔，分叉處即為骨盆漏斗韌帶起始部，沿盆腔側壁下行至闊韌帶底部向前、向內走行，距宮頸外側1.5～2.0 cm處跨越子宮動脈，再向內穿側穹隆至陰道前方進入膀胱，這些與輸尿管關系密切的部位是造成輸尿管損傷的常見部[6-7]。術中膀胱難以分辨時，膀胱鏡下輸尿管插管可以避免損傷輸尿管。

膀胱鏡檢查最初作為泌尿科的一項操作，近年來由于腹腔鏡下盆腔微創(chuàng)手術的廣泛普及，膀胱鏡引導下的輸尿管插管技術讓婦科醫(yī)生操作起來得心應手，常用于觀察、確認手術有無損傷輸尿管，提示術者術中進行積極的處理[8]。檢查前首先要保持膀胱充盈，留置導尿夾管或膀胱注入生理鹽水。鏡體越過尿道口3～4 cm，即可暴露膀胱三角、雙側輸尿管開口處，找到膀胱輸尿管開口后插入雙J管[10]，來回抽動導管探查輸尿管是否通暢可以確定是否縫扎到輸尿管，通過來回抽動導管可發(fā)現(xiàn)周圍組織的動度，此種方法也可以確定輸尿管位置[11]。術中發(fā)現(xiàn)暢通阻礙，則提示縫扎輸尿管可能，則拆除縫線，通過導管抽動定位后重新縫扎[12]過無阻礙，則提示未縫扎輸尿管，手術安全。

本研究中經(jīng)膀胱鏡輸尿管插管，暢通順利，術后患者血尿出現(xiàn)的較少，考慮與術中插管損傷尿道有關[13]而在對照組術中因反復檢查輸尿管解剖后再行縫扎，術后出現(xiàn)4例腰痛癥狀，經(jīng)泌尿系造影后確定輸尿管梗阻[14]行二次手術后解除梗阻，且術后數(shù)例患者出現(xiàn)腹脹、低蛋白血癥等不適，對患者造成經(jīng)濟和身體上的負擔。通過對比研究我們認為，經(jīng)膀胱鏡輸尿管插管在切口延裂或出血剖宮產(chǎn)術中可以明顯減少術中縫扎輸尿管的可能性，這與王健等人觀點一致[15]中不能完全確認輸尿管的患者，同樣可減少二次手術解壓給患者帶來痛苦。在手術過程中，研究組手術耗時及出血量均少于對照組，可能與對照組手術中考慮縫扎時尋找輸尿管耗費時間較多有關[16]，對于宮產(chǎn)術中發(fā)生子宮切口延裂明顯或切口出血多的患者，術中行膀胱鏡輸尿管插管可以有效預防、及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：白 婧）endprint