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[摘要]目的 探討腹腔鏡治療成人臍尿管瘺（UF）的臨床效果。方法 選取2011年1月～2017年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的30例成人UF患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，每組15例。實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)，對(duì)照組采用開放UF切除術(shù)治療。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間為（35.4±4.2）min，明顯短于對(duì)照組的（56.1±6.2）min，術(shù)后下床時(shí)間為（1.20±0.52）d，明顯短于對(duì)照組的（2.50±0.64）d，完全康復(fù)時(shí)間為（4.30±0.84）d，明顯短于對(duì)照組的（10.50±1.32）d （P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為（6.20±0.54）ml，明顯少于對(duì)照組的（25.60±3.45）ml，總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的66.67%，切口感染率為0，低于對(duì)照組的33.33% （P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管瘺具有手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、出血量少、切口感染率低、治療有效率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡手術(shù)；成人臍尿管瘺；保留臍部

[中圖分類號(hào)] R693+.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（b）-0008-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of laparoscope treating adult urachal fistula.Methods From January 2011 to May 2017，30 adults with urachal fistula treated in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College were selected and they were randomly divided into the experimental group （n=15） and control group （n=15）.The experimental group was given laparoscopic resection of urachus，whilde the control group was given open UF resection.Results The operation time in the experimental group was （35.4±4.2） min，which was significantly shorter than that in the control group [（56.1±6.2） min]，and the time to be off bed after surgery in the experimental group was （1.20±0.52） d，which was significantly shorter than that in the control group [（2.50±0.64） d]，and the complete recovery time was （4.30±0.84） d in the experimental group，which was significantly shorter than that in the control group [（10.50±1.32） d） （P<0.05）.The intraoperative amount of bleeding in the experimental group was （6.2±00.54） ml，which was fewer than that in the control group [（25.60±3.45） ml]，and the total effective rate of the experimental group （100.00%） was higher than that of the control group （66.67%），and the incision infection rate in the experimental group was 0，which was lower than that of the control group （33.33%） （P<0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery treating UF has the advantages of short operation time，fast recovery，few bleeding，low incision infection rate，and high therapeutic effective rate，which is worthy of extensive promotion in clinic.

[Key words]Laparoscopic surgery；Adult urachal fistula；Preserve the umbilical region

臍尿管瘺（urachal fistula，UF）為臍部發(fā)育異常的先天性疾病，此病的臨床表現(xiàn)為臍孔漏尿。成人UF發(fā)病率很低，近0.3/10萬(wàn)，多見于男性。UF患兒于胚胎期10～24 mm時(shí)，膀胱擴(kuò)大至臍部，然后沿前腹壁下降，在下降過(guò)程中留1個(gè)與尿囊相通的細(xì)管。此管自臍部連至膀胱前壁，逐漸變細(xì)、閉塞、成一纖維索條。如果未全閉塞仍有管腔相通，則成為UF[1-3]。其臨床表現(xiàn)主要有臍部漏尿，臍部反復(fù)疼痛，臍部和臍周皮膚急慢性炎癥等。其治療手段主要是手術(shù)切除瘺管。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療UF必須在腹部做1個(gè)較長(zhǎng)的切口，切除臍尿管，此術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后腹部瘢痕明顯，臍部外觀損毀嚴(yán)重，對(duì)患者造成心理影響。而腹腔鏡手術(shù)治療UF則是在臍上及平臍左右兩側(cè)腹部打孔。本研究收集于我院確診為成人UF的患者30例進(jìn)行研究，腹腔鏡手術(shù)切除臍尿管取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2017年5月我院收治的30例UF患者，其中男22例，女8例，年齡17～46歲，平均29.5歲。隨機(jī)分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，各15例?；颊叨际且苑磸?fù)流膿、臍部紅腫、滲液就診，經(jīng)抗感染、換藥后效果不佳。研究前，首先對(duì)患者進(jìn)行全面的CT檢查，以排除其他因素造成上述癥狀。經(jīng)瘺口注入造影劑，可見瘺管走向顯影。兩組的性別、年齡等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并與患者簽訂知情同意書。

1.2 方法

入院后先予臍部換藥、抗感染等治療，待臍部滲液、紅腫等癥狀緩解后再手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)，對(duì)照組采用開放UF切除術(shù)治療。

實(shí)驗(yàn)組：腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者和助手立于患者右側(cè)，助手位于主刀左側(cè)，腹腔鏡位于患者足端左側(cè)。于臍中做1個(gè)縱形切口，大小約1 cm，布巾鉗牽拉兩側(cè)皮膚，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立腹壓13 mmHg。置入10 mm套管，置入腹腔鏡，探查腹腔，可見臍正中襞擴(kuò)張，臍部腹膜輕微紅腫，向膀胱尖延伸。診斷UF。于臍水平腋前線交點(diǎn)以及麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm小切口，置入5 mm套管2個(gè)，使用抓鉗牽拉臍正中劈，超聲刀分離臍尿管周圍1cm腹膜組織，向上至臍部，向下達(dá)膀胱頸部。于膀胱頸部上方0.5 cm使用結(jié)扎鎖結(jié)扎，切斷臍尿管后向臍部分離并切斷。標(biāo)本于套管取出，檢查腹腔無(wú)出血，腸管損傷[4-5]。鏡下仔細(xì)檢查是否有腹腔出血、腸管破損情況，停止氣腹，直視下拔除各穿刺孔套管，臍部組織用可吸收線縫合，根據(jù)感染嚴(yán)重情況置入膠片引流，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組采用開放手術(shù)，患者取仰臥位，利用電刀在臍下正中位置切開皮下組織，向下到達(dá)恥骨聯(lián)合上2 cm，止血處理，找到臍尿管，可見擴(kuò)張、紅腫之臍尿管，上端切開后插入細(xì)導(dǎo)管。通過(guò)導(dǎo)管的指引，可觀察到其間的臍尿管，向下分離周圍腹膜組織至膀胱頂部，邊切邊用血管鉗提拉切緣，將臍尿管從膀胱壁上切除[6-8]。下端使用可吸收線縫扎。向上游離到臍中央，切除手術(shù)部位的肉芽和壞死部分，拔掉導(dǎo)管，再切除臍尿管和閉鎖的臍動(dòng)脈[9-11]。由內(nèi)至外縫合臍孔腹壁，處理臍部缺損。術(shù)后，用生理鹽水等處理創(chuàng)口，最后將傷口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定及標(biāo)準(zhǔn)

觀察、記錄兩組患者切口感染、疼痛程度、出血量及恢復(fù)周期等指標(biāo)。治療后臨床癥狀消失，無(wú)傷口感染等并發(fā)癥，為治療有效，術(shù)后無(wú)滲液、切口滲液、紅腫等并發(fā)癥，同樣判定為治療有效；治療后患者的臨床表現(xiàn)和體征不明顯，并發(fā)癥更嚴(yán)重，為治療無(wú)效。應(yīng)用WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)后切口疼痛程度。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。0級(jí)：切口不痛；1級(jí)：平靜時(shí)切口不痛，咳嗽和深呼吸時(shí)切口輕痛； 2級(jí)：平靜時(shí)切口疼痛較劇，但尚能忍受；3級(jí)：切口疼痛難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療過(guò)程中相關(guān)時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、完全康復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量和總有效率的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者切口疼痛程度和切口感染率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者切口疼痛程度多集中在0級(jí)，而對(duì)照組多集中在1級(jí)。實(shí)驗(yàn)組患者切口疼痛程度情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而實(shí)驗(yàn)組的切口感染率為0，低于對(duì)照組的33.33%（表3）。

3討論

3.1 UF的臨床表現(xiàn)

UF是臍帶脫落后發(fā)生的臍尿管未閉合畸形，發(fā)病率很低，男性發(fā)病率明顯高于女性，患者多半以臍部滲出帶有臭味的液體而就診。臨床表現(xiàn)為：①臍部周邊皮膚有濕疹樣變化；②臍部滲出帶有臭味的液體，有不同程度的肉芽組織突出于臍孔；③合并感染時(shí)可見臍部及其周圍腹壁組織紅腫，同時(shí)有觸痛。以上癥狀可根據(jù)B超，臍尿管造影，CT及膀胱鏡檢查等方式來(lái)進(jìn)行診斷[12-15]。具體檢測(cè)的方法如下。①臍尿管造影：可發(fā)現(xiàn)竇道或瘺管，可疑者由臍孔插入細(xì)導(dǎo)管即有液體流出，檢測(cè)滲出液尿液分析可發(fā)現(xiàn)是否尿液；②瘺孔內(nèi)加入造影劑亞甲藍(lán)，可見臍部或尿道流出藍(lán)色的液體；③臍下正中檢查發(fā)現(xiàn)腫塊，或者B超檢測(cè)出現(xiàn)平段現(xiàn)象，則確診是臍尿管囊腫[16]。

3.2傳統(tǒng)療法和腹腔鏡手術(shù)療法的比較

傳統(tǒng)手術(shù)療法的優(yōu)點(diǎn)：①一般以臍部瘺孔為中心，做梭形切口，并于腹中線部向下延長(zhǎng)切口，達(dá)恥骨聯(lián)合上緣；②術(shù)中切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，于腹膜外游離瘺管，直達(dá)膀胱頂部；③如果出現(xiàn)合并囊腫感染的癥狀，應(yīng)先其切開引流，感染控制后再行將其切除。傳統(tǒng)手術(shù)療法的缺陷：①切口長(zhǎng)，創(chuàng)面深；②此種方式對(duì)機(jī)體損傷重，都導(dǎo)致的住院時(shí)間長(zhǎng)；③術(shù)后臍部毀損嚴(yán)重，腹部瘢痕大，美觀效果差；④有些患者還因失去臍窩及腹部留下明顯疤痕造成心理影響[17-19]。

UF的主要治療方法是手術(shù)切除瘺管以及清除臍部壞死的組織和肉芽組織。應(yīng)注意手術(shù)發(fā)現(xiàn)部分患者可能存在的尿路梗阻。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新，現(xiàn)在已經(jīng)可以進(jìn)行完全的切除術(shù)，極大提高了傳統(tǒng)治療效果[20]。

腹腔鏡等現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)治療UF的效果十分可觀，相比傳統(tǒng)醫(yī)療手段具有有許多優(yōu)勢(shì)：①能有效防范術(shù)后感染的可能性；②手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短；③采用微創(chuàng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)臍部的保護(hù)，在外觀上不會(huì)對(duì)患者造成過(guò)多的心理障礙；④采用激光術(shù)完成UF閉合，大大降低了流血和切口疝的發(fā)生率；⑤此治療方式必須依靠屏幕顯示，需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練[21-23]。endprint

本研究對(duì)UF患者的診斷和治療發(fā)現(xiàn)，UF術(shù)后會(huì)發(fā)生感染，包括腹腔、膀胱周圍、手術(shù)切口感染等?？赡艿囊蛩兀孩傩g(shù)前控制尿路感染的抗生素選擇不合適，術(shù)前使用時(shí)間不足；②術(shù)中尿液滲出，污染傷口；③術(shù)后抗生素選擇不合適，術(shù)后使用時(shí)間不足。漏尿可能的因素：①術(shù)中臍尿管下端即膀胱頂部縫合不仔細(xì)；②導(dǎo)尿管引流不暢；③手術(shù)切口感染，因此，術(shù)后管理應(yīng)做到：導(dǎo)尿管引流通暢；充分進(jìn)行切口引流；加強(qiáng)抗感染治療[24]。

因此，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展對(duì)提高尿管瘺的治療效果有極大的意義。首先，這種治療方式具有手術(shù)創(chuàng)傷更小，康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。而且近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡規(guī)避腸梗阻等并發(fā)癥的效果顯著。再次，切口瘢痕很小，切口不在臍部，能夠保護(hù)臍部，減輕術(shù)后壓力，間接地縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。總之，在合理選擇患者的前提下，腹腔鏡治療法值得臨床推廣應(yīng)用[25]。

3.3腹腔鏡治療UF的特點(diǎn)

大多數(shù)UF是由臍尿管畸形，引發(fā)閉合不全導(dǎo)致的。如果患者得不到及時(shí)、有效的治療，可能會(huì)發(fā)展成慢性感染甚至是臍尿管癌?；颊咄前l(fā)現(xiàn)有滲液出現(xiàn)后就到醫(yī)院救治，經(jīng)處理后病癥會(huì)出現(xiàn)緩解[26]。UF發(fā)病率男性高于女性。UF的臨床特征主要有臍部出現(xiàn)紅腫、感染，嚴(yán)重者會(huì)有滲液或異味。出現(xiàn)上述癥狀首先要進(jìn)行局部感染治療，病情緩解后，再進(jìn)行手術(shù)治療[27]。

腹腔鏡手術(shù)切除治療UF較傳統(tǒng)治療的優(yōu)點(diǎn)：①不破壞臍部外形，滿足患者追求外觀完整的心理，減輕心理壓力；②簡(jiǎn)單高效，最大程度地減輕患者的病痛，讓患者早日康復(fù)。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)要注意：①要排除是否有既往下腹部手術(shù)史，是否有腦梗、凝血功能障礙、心肺功能差、下腹及盆腔粘連、臍尿管惡性腫瘤等病史；②準(zhǔn)確、完整的縫合膀胱，防止合口滲液；③分離臍尿管，避免人為損壞超聲刀；④在臍部合并炎性腫塊的情形下，拓寬臍部切口，使用雙氧水清理并割掉瘺管；⑤穩(wěn)定的植入導(dǎo)尿管，必要時(shí)使用抗生素[28]。

綜上所述，傳統(tǒng)的臍尿管切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、患者疼痛劇烈。而腹腔鏡下切口瘢痕微小，療效好，住院時(shí)間短，術(shù)后用藥少，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低，目前已經(jīng)成為治療UF疾病的首選治療方法。

UF為臍部異常發(fā)育的先天性疾病，由于此病的致病機(jī)制尚未完全查明，所以臨床上經(jīng)常將其誤診為“臍部感染”。

腹腔鏡治療組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床時(shí)間、總有效率、切口感染率、完全康復(fù)時(shí)間等指標(biāo)反映出來(lái)的治療效果均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。腹腔鏡手術(shù)治療UF具有手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、出血量少、切口感染率低、切口疼痛程度輕療有效率高等優(yōu)點(diǎn)，因此值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2017-10-10 本文編輯：許俊琴）endprint