趙偉

【摘要】 目的：探究外傷性晶體半脫位患者在使用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后效果。方法：研究對(duì)象為坦桑尼亞桑給巴爾島那茲莫加醫(yī)院眼科中心2015年6月-2017年3月收治的36例（36只眼）外傷性晶體半脫位患者，用隨機(jī)排列表法分為觀察組與對(duì)照組，18例（18只眼）采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)作為觀察組，另18例（18只眼）采用晶體行囊內(nèi)或囊外摘除及后房型人工晶體鞏膜縫線固定法作為對(duì)照組。比較兩組患者實(shí)施不同治療對(duì)眼壓、視力、并發(fā)癥的影響。結(jié)果：經(jīng)過觀察兩組治療效果可以看出，在眼壓上，術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.214，P>0.05），觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周與對(duì)照組相比，眼壓均降低顯著（t=-4.588、-4.997、-6.126，P<0.05）；在視力上，術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.177，P>0.05），觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周與對(duì)照組相比，視力均恢復(fù)顯著較好（t=15.240、16.122、12.944，P<0.05）；且不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組（11.11%）顯著比對(duì)照組（27.78%）低（ 字2=8.870，P<0.05）。結(jié)論：外傷性晶體半脫位患者在進(jìn)行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后，能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升視力恢復(fù)，穩(wěn)定眼壓，此方法值得應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 外傷性； 晶體半脫位； 超聲乳化； 人工晶體植入； 治療效果； 并發(fā)癥

Clinical Observation of Ultrasound Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation in the Treatment of Traumatic Lens Subluxation/ZHAO Wei.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：140-143

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of ultrasound phacoemulsification and intraocular lens implantation in the treatment of traumatic lens subluxation.Method：36 patients with traumatic lens subluxation from June 2015 to March 2017 treated in Ophthalmology Department of Abdallah Mzee Hospital，Zanzibar Island，The United Republic of Tanzania were selected.The subjects were randomly divided into the observation group（18 cases，18 eyes） and the control group（18 cases，18 eyes）.The observation group adopted the combined method of ultrasound phacoemulsification and intraocular lens implantation，the control group adopted the intracapsular or extracapsular extraction and transscleral suture fixation of posterior chamber of intraocular lens.After treatment，the intraocular pressure，vision and the incidence rate of complications of two groups were compared.Result：Before surgery，the intraocular pressure of two groups was not significantly different （t=0.214，P>0.05）.After 24 h，72 h and 1 week of surgery，the intraocular pressure of the observation group were significantly lower than those of the control group（t=-4.588，-4.997，-6.126，P<0.05）.Before surgery，the vision of two groups was not significantly different（t=-1.177，P>0.05）.After 24 h，72 h and 1 week of surgery，the visions of the observation group were significantly better than those of the control group（t=15.240，16.122，12.944，P<0.05）.The adverse event rate of the observation group was 11.11%，it was significantly lower than 27.78% of the control group（ 字2=8.870，P<0.05）.Conclusion：For patients with traumatic lens subluxation，the combined method of ultrasound phacoemulsification and intraocular lens implantation can greatly reduce the adverse event rate，improve the recovery of the visions and maintain the intraocular pressure.It is worthy of clinical application and promotion.endprint

【Key words】 Traumatic； Lens subluxation； Ultrasonic phacoemulsification； Intraocular lens implantation； Clinical effect； Complications

First-authors address：Wuxi Peoples Hospital，Wuxi 214023，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.036

鈍挫傷可引起晶狀體全懸韌帶斷裂進(jìn)而導(dǎo)致外傷性晶狀體脫位，致使晶體發(fā)生渾濁，可使視力發(fā)生嚴(yán)重障礙。外傷性晶狀體半脫位患者輕微脫位時(shí)，眼壓升高不明顯，自覺癥狀不明顯，易發(fā)生漏診[1]。臨床上一般對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)過程過于復(fù)雜。針對(duì)患者年齡、晶體核硬度及脫位程度展開不同術(shù)后，由眼外傷引起晶狀體脫位瞳孔區(qū)可能發(fā)生玻璃體疝，應(yīng)及時(shí)展開手術(shù)治療[2-3]?，F(xiàn)將筆者在援非醫(yī)療期間，坦桑尼亞桑給巴爾島的那茲莫加醫(yī)院眼科中心2015年6月-2017年3月收治的36例（36只眼）外傷性晶體半脫位患者作為研究對(duì)象，探討對(duì)外傷性晶體半脫位患者實(shí)施超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇坦桑尼亞桑給巴爾島的那茲莫加醫(yī)院眼科中心2015年6月-2017年3月收治36例（36只眼）外傷性晶體半脫位患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)過臨床診斷以及檢查確診為外傷性晶體半脫位；（2）依從性較好者，能夠聽從醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行治療[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期、哺乳期患者；（2）眼內(nèi)發(fā)生腫瘤及活動(dòng)性炎癥患者；（3）自身免疫性疾病或全身膠原敏感癥；（4）伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫、控制不佳高血壓、近期發(fā)生心肌梗死[5-6]。所有患者用隨機(jī)排列表法分為觀察組與對(duì)照組，18例觀察組患者，男10例，女8例，年齡18～74歲，平均（47.25±4.87）歲，病程1.12 h～6.34個(gè)月，平均（1.42±0.14）h；18例對(duì)照組患者，男9例，女9例，年齡19～73歲，平均（47.36±4.59）歲，病程1.23 h～6.05個(gè)月，平均（1.41±0.16）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)過所有患者及家屬同意并自愿加入本次研究中

1.2 方法 觀察組予白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入，手術(shù)方法具體如下：采用天津邁達(dá)MD-480A型超聲乳化儀。對(duì)患者行球后麻醉后，沿10點(diǎn)方位近角膜緣做一隧道切口，切口長約為3.0 mm，3點(diǎn)方位做一輔助切口。前房內(nèi)注入粘彈劑，自懸韌帶未斷裂方位起進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊。充分水分離后，使用原位超聲乳化碎核，方式為低吸力、低流量、低灌注、較高能量。注吸凈皮質(zhì)，再次注入粘彈劑，將軟性人工晶狀體植入，采用晶狀體睫狀溝縫線對(duì)脫位2個(gè)象限左右的晶狀體展開固定，若術(shù)中出現(xiàn)玻璃體溢出量較多情況時(shí)，可將玻璃體切除。使用卡巴膽堿進(jìn)行縮瞳，對(duì)虹膜根部出現(xiàn)明顯離斷者行復(fù)位手術(shù)，主切口進(jìn)行水密閉合。

對(duì)照組予晶體行囊內(nèi)或囊外摘除及后房型人工晶體鞏膜縫線固定法，具體措施如下：采用開瞼器開瞼，做上方以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，使用電凝止血，取“反眉弓”自閉式鞏膜隧道切一4.5 mm切口，及切口弦長為5.5 mm內(nèi)口，外切口兩端取4.5 mm垂直角膜緣，中心在后部1.5 mm，粘彈劑注入前房，自懸韌帶未斷裂方位起連續(xù)環(huán)形撕囊。充分水分離后，晶體與皮質(zhì)充分游離，用碎核器碎核，將殘余皮質(zhì)抽吸，粘彈劑注入囊袋內(nèi)，囊袋內(nèi)植入人工干凈，晶體位調(diào)正，吸除前房內(nèi)粘彈劑，將強(qiáng)縮瞳劑注入前房予以常規(guī)縮瞳，手術(shù)結(jié)束后在結(jié)膜囊部位涂復(fù)方妥布霉素眼膏，術(shù)眼包扎，術(shù)后常規(guī)激素及抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周最佳矯正視力以及眼壓的變化，觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼壓比較 兩組術(shù)前眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周均明顯比對(duì)照組眼壓低（P<0.05）

2.2 兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)對(duì)比 兩組術(shù)前視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周視力均明顯比對(duì)照組恢復(fù)好（P<0.05）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組與對(duì)照組臨床不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.11%、27.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.870，P=0.003<0.05）

3 討論

在臨床上外傷性晶體半脫位并不少見，人工晶體植入與超聲乳化結(jié)合使用治療晶狀體半脫位難度較大，曾被認(rèn)為是不能對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)[7-8]。臨床上將外傷性導(dǎo)致晶體脫位分為半脫位與全脫位兩種，晶狀體半脫位：晶狀體大部分沒有離開原來位置，只是向玻璃體腔傾斜或向某個(gè)方向偏移，予以散瞳措施后常能看到晶狀體部分赤道部[9]。在瞳孔緣與晶狀體赤道之間有間隙，形狀似新月，經(jīng)此間隙玻璃體進(jìn)入前房，前房深度并不均勻，晶狀體與虹膜發(fā)生震顫[10]。晶狀體完全脫位：晶狀體完全脫位于玻璃體腔或前房內(nèi)，當(dāng)發(fā)生眼球破裂傷時(shí)可能進(jìn)入結(jié)膜下，在極少數(shù)情況下脫位于脈絡(luò)膜上腔。晶狀體發(fā)生脫位后合并高眼壓情況多見，低眼壓者少見[11-12]。

隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高、設(shè)備不斷完善，臨床上對(duì)外傷性晶體半脫位患者通常采用晶體行囊內(nèi)或囊外摘除及后房型人工晶體鞏膜縫線固定法，此種手術(shù)方法雖然有一定效果，但是在實(shí)際應(yīng)用中由于手術(shù)切口較大，玻璃體在術(shù)中極易造成大量丟失，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率極大提升，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥較多，如角膜水腫失代償、葡萄膜炎、人工晶體偏位傾斜、繼發(fā)青光眼等，無法使人滿意[13-14]。有研究表明，臨床上更多醫(yī)生逐漸使用超聲乳化結(jié)合人工晶體植入術(shù)來治療外傷性晶體半脫位，其切口小，術(shù)后散光少，并發(fā)癥較少，對(duì)眼內(nèi)組織有較小干擾，此手術(shù)方式逐漸替代晶體行囊內(nèi)或囊外摘除及后房型人工晶體鞏膜縫線固定法[15-16]。本研究結(jié)果表明，在術(shù)前眼壓上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周觀察組眼壓均顯著比對(duì)照組眼壓低（P<0.05）。表明超聲乳化結(jié)合人工晶體植入術(shù)使患眼前房加深，房角得到開放，房水能通暢排出，眼壓穩(wěn)定在正常狀態(tài)中，致使眼壓得到降低；在術(shù)前視力上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周觀察組視力均明顯比對(duì)照組恢復(fù)好（P<0.05），眼壓過高，對(duì)視功能產(chǎn)生影響，采用超聲乳化結(jié)合人工晶體植入術(shù)能維持眼壓穩(wěn)定，致使視功能得到恢復(fù)，提升患者術(shù)后視力。在不良反應(yīng)率上，兩組相比，觀察組提升顯著（P<0.05），超聲乳化結(jié)合人工晶體植入術(shù)術(shù)中切口較小，對(duì)眼內(nèi)組織干擾較小，致使玻璃體術(shù)中不會(huì)造成大量丟失，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在坦桑尼亞桑給巴爾島的那茲莫加醫(yī)院眼科中心中，對(duì)超聲乳化結(jié)合人工晶體植入術(shù)得到以下體會(huì)：（1）術(shù)前必須做到充分散瞳，詳細(xì)了解發(fā)生半脫位后晶體所在范圍及位置，避開脫位范圍進(jìn)行手術(shù)切口。（2）術(shù)中使用粘彈劑粘性必須要好，為避免囊膜向赤道部撕裂，應(yīng)將晶體中央部壓平，保證連續(xù)環(huán)形撕囊進(jìn)展順利，可多保留一些脫位處的前囊膜，以便囊袋內(nèi)植入人工晶體。（3）為減少對(duì)囊袋振蕩，水分離必須充分，使晶體核游離于囊袋。（4）為減輕對(duì)懸韌帶壓力，較平常低10～20 cm放置灌注瓶，適當(dāng)降低負(fù)壓。在超聲乳化手術(shù)中器械反復(fù)進(jìn)出前房，為避免眼內(nèi)壓出現(xiàn)波動(dòng)，應(yīng)注意始終維持前房穩(wěn)定，吸力調(diào)至150 mm Hg。在皮質(zhì)吸除時(shí)，不應(yīng)用較高負(fù)壓，避免誤吸入皺縮的囊袋。皮質(zhì)較多時(shí)，應(yīng)盡量減少懸韌帶的壓力，可用8號(hào)皮質(zhì)注吸針頭干吸出皮質(zhì)。（5）超聲乳化晶體核時(shí)，避免對(duì)囊袋施加過大壓力，可將較硬核分成小塊，將其吸至瞳孔中央再展開超聲乳化。為維持晶體囊袋正常形狀，避免在脫位象限進(jìn)行吸除皮質(zhì)，以免脫位范圍加大，導(dǎo)致玻璃體脫出。為使手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)同時(shí)對(duì)抗殘留晶狀體懸韌帶的牽引力。（6）為了一次性將人工晶體植入，應(yīng)在植入人工晶體前在囊袋內(nèi)注入較多的粘彈劑，以撐開囊袋。展平囊袋防止皺縮，將襻植入至脫位處，避免人工晶體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)襻劃到未斷裂懸韌帶。超聲乳化結(jié)合人工晶體植入術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中能徹底切除脫位玻璃體，降低眼壓，解除瞳孔阻滯[17-18]；（2）術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)玻璃體大量流失，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率得到降低；（3）術(shù)中應(yīng)用小梁切除術(shù)，繼發(fā)青光眼問題得到解決[19-20]；（4）人工晶狀體植入后，由于維持眼壓，術(shù)后視力恢復(fù)迅速。endprint

綜上所述，采用人工晶體植入與超聲乳化結(jié)合使用治療外傷性晶體半脫位患者，能夠有效降低術(shù)后眼壓及不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)效果顯著，此手術(shù)方法值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2017-10-10） （本文編輯：程旭然）endprint