馮寶瑩

【摘要】 目的：比較在小兒髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)與骶管阻滯麻醉的應(yīng)用效果。方法：選取2015年6月-2017年6月在本院治療的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腰叢阻滯組（采用Winnie三葉草腰叢阻滯）和骶管阻滯組（采用羅哌卡因骶管阻滯），各41例，兩組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，局麻藥物選擇0.2%羅哌卡因1 mL/kg。比較兩組超聲定位時間、區(qū)域麻醉時間、總麻醉時間；術(shù)中芬太尼用量、首次使用PCA時間及PCA嗎啡總用量；術(shù)后疼痛評分（CHEOPS評分）；麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：腰叢阻滯組的超聲定位時間顯著短于骶管阻滯組（P<0.05）；腰叢神經(jīng)組術(shù)后CHEOPS評分低于骶管阻滯組（P<0.05），其中腰叢神經(jīng)組≥3分9例（21.95%）；骶管阻滯組19例（46.34%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腰叢阻滯組首次使用PCA時間顯著晚于骶管阻滯組，PCA嗎啡總用量顯著低于骶管阻滯組（P<0.05）；兩組區(qū)域麻醉時間、總麻醉時間、術(shù)中芬太尼用量、麻醉不良反應(yīng)（術(shù)中低血壓、心動過緩及術(shù)后惡心嘔吐）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相對于骶管阻滯，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯對髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)后患兒鎮(zhèn)痛效果更好，且鎮(zhèn)痛時間更長，故提倡使用。

【關(guān)鍵詞】 小兒髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)； 超聲； 腰叢神經(jīng)阻滯； 骶管阻滯； 鎮(zhèn)痛效果

【Abstract】 Objective：To compare the effect of ultrasound-guided lumbar plexus block and sacral block anesthesia in postoperative analgesia of pediatric hip orthormorphia.Method：A total of 82 children with congenital dislocation of the hip joint treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into lumbar plexus block group（Winnie clover lumbar plexus block） and sacral block group（Ropivacaine sacral block），41 cases in each group，they were performed under the guidance of ultrasound，and the local anesthetic drugs were 0.2% Ropivacaine 1 mL/kg.The location time of ultrasound，regional anesthesia time，total anesthetic time，the dosage of fentanyl，the first time to use PCA and the total dosage of PCA Morphine，the postoperative pain score（CHEOPS score） and the incidence of adverse reactions after anesthesia were compared between two groups.Result：The location time of ultrasound in lumbar plexus block group was significantly shorter than that of sacral block group（P<0.05），the CHEOPS score after operation in lumbar plexus block group were lower than that of sacral block group（P<0.05），the scores of CHEOPS more than 3 points in lumbar plexus group was 9 cases（21.95%），and sacral block group was 19 cases（46.34%），the difference was statistically significant（P<0.05），the first time to use PCA in lumbar plexus block group was significantly later than sacral block group，and the total dosage of PCA Morphine was significantly lower than that of sacral anesthesia group（P<0.05）.The regional anesthesia time，total anesthetic time，the dosage of fentanyl and the incidence of adverse reactions after anesthesia（intraoperative hypotension，bradycardia and postoperative nausea and vomiting） between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The analgesic effect of ultrasound-guided lumbar plexus block for children after hip orthormorphia is better than that of sacral canal block，and the time of analgesia is longer，so it is advocated to use it.endprint

【Key words】 Pediatric hip orthormorphia； Ultrasound； Lumbar plexus block； Sacral block； Analgesia effect

First-authors address：Foshan Hospital of TCM，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.010

先天性髖關(guān)節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，為小兒較為常見的下肢先天性畸形，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頭與髖臼喪失正常關(guān)系，故影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育，從而導(dǎo)致小兒下肢活動障礙，是造成小兒殘疾的重要原因[1-2]。小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位通常需要股骨截骨等矯形術(shù)治療，以復(fù)位股骨頭位置，確保髖臼覆蓋滿意，使正常髖關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)[3]，但手術(shù)時間長，疼痛刺激大，因而為避免患兒術(shù)后躁動及劇烈疼痛，促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)，選擇適宜的麻醉鎮(zhèn)痛方式具有重要的意義[4-5]。超聲引導(dǎo)下的下肢區(qū)域阻滯應(yīng)用廣泛，相對于其他方法，其阻滯成功率更高，局麻藥用量更少，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，因此，近年來其被認(rèn)為是小兒髖關(guān)節(jié)矯正術(shù)的較理想麻醉方式[6]。為對比小兒髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)與骶管阻滯麻醉的應(yīng)用效果，本文進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年6月在本院治療的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒82例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；擇期行股骨截骨或骨盆矯形術(shù)；患兒常規(guī)檢查正常，未發(fā)生上呼吸道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腰叢神經(jīng)/骶管阻滯禁忌證患兒；麻醉藥過敏患兒；嚴(yán)重肥胖及合并下肢神經(jīng)肌肉疾病患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腰叢阻滯組和骶管阻滯組，各41例。腰叢阻滯組中男21例，女20例；年齡3～6歲，

平均（4.24±0.93）歲；體重10～24 kg，平均（17.47±3.62）kg。骶管阻滯組中男22例，女19例；年齡2～6歲，平均（4.31±0.87）歲；體重11～25 kg，平均（17.35±3.70）kg。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患兒家屬均簽署了相關(guān)知情同意書，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min，患兒均口服咪唑安定0.5 mg/kg；入室后，進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、血壓等心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通路，輸注阿托品10 μg/kg，地塞米松20 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)藥為芬太尼5 μg/kg，丙泊酚2.5～4 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg，其后行氣管插管；全麻成功后，行區(qū)域阻滯麻醉，兩組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，采用0.2% 羅哌卡因1 mL/kg作為局麻藥。其中腰叢阻滯組采用Winnie三葉草腰叢阻滯的方法，具體操作為：保持患兒側(cè)臥，術(shù)側(cè)朝上，且屈髖屈膝，非術(shù)側(cè)下肢伸直；以Winnie定位法為準(zhǔn)，于雙側(cè)髂棘連線處做標(biāo)記，其后經(jīng)患側(cè)髂后上棘、脊柱做平行線，上述兩線的交點確定為穿刺點；將高頻超聲探頭置于患兒的患側(cè)髂脊上方，待確定“三葉草”圖形后，由L3神經(jīng)根開始穿刺，成功后經(jīng)L3、L4間隙注射0.2%羅哌卡因1 mL/kg，注射時應(yīng)注意回抽，以預(yù)防鞘內(nèi)及血管內(nèi)注射。骶管阻滯組采用羅哌卡因骶管阻滯的方法，具體操作為：保持患兒側(cè)臥，術(shù)側(cè)朝上，且屈髖屈膝，常規(guī)消毒鋪巾后，將高頻超聲探頭沿骶骨中線向頭端移動，待確定骶裂孔后，以22號靜脈針穿刺入骶管；沿椎骨將探頭縱向放置，并傾斜向內(nèi)側(cè)，仔細(xì)觀察骶管使其清晰成像，在超聲監(jiān)視下使針體靠近蛛網(wǎng)膜下腔（約2 cm），但注意不要刺破，注射0.2% 1 mL/kg的羅哌卡因，注射時應(yīng)注意回抽，以預(yù)防鞘內(nèi)及血管內(nèi)注射。待兩組患兒完成區(qū)域阻滯后，使患兒平臥15 min，以保證局麻藥充分發(fā)揮作用；術(shù)后待患兒清醒后拔管，送入復(fù)蘇室（PACU），觀察2 h后評估疼痛程度，若疼痛劇烈，可給予芬太尼0.5 μg/kg，根據(jù)實際情況每隔5 min可重復(fù)一次。術(shù)后，患兒采用自控鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛泵（PCA）使用藥物為嗎啡1 mg/kg+氯化鈉溶液150 mL，速度2 mL/h，每次自控追加0.5 mL，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒的麻醉質(zhì)量（超聲定位時間、區(qū)域麻醉時間、總麻醉時間）；術(shù)中芬太尼用量、首次使用PCA時間及PCA嗎啡總用量；術(shù)后疼痛評分；麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況（術(shù)中低血壓、心動過緩及術(shù)后惡心嘔吐）。其中超聲定位時間是指從超聲探查初至得到清晰骶管或腰叢圖像的一段時間；術(shù)后疼痛評分采用加拿大東安大略兒童醫(yī)院鎮(zhèn)痛評分（CHEOPS評分）評定，共包括哭鬧、面部表情、體位、語言反應(yīng)及腿部運動5項，每項各分3級，分別記為0～2分，≥3分為有疼痛感，10分為劇痛[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉質(zhì)量比較 腰叢阻滯組的超聲定位時間顯著短于骶管阻滯組（P<0.05）；但兩組區(qū)域麻醉時間及總麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后CHEOPS評分比較 經(jīng)觀察，術(shù)后24 h內(nèi)，腰叢神經(jīng)組的平均CHEOPS評分為（5.21±1.38）分，低于骶管阻滯組的（6.74±1.56）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.7037，P=0.0000）；其中腰叢神經(jīng)組CHEOPS評分≥3分9例（21.95%）；骶管阻滯組19例（46.34%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.4233，P=0.0199）。

2.3 兩組阿片類藥物用量比較 腰叢阻滯組首次使用PCA時間顯著晚于骶管阻滯組，PCA總用量顯著低于骶管阻滯組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組的術(shù)中芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。endprint

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較 腰叢阻滯組術(shù)中低血壓、心動過緩及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均低于骶管阻滯組，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

先天性髖關(guān)節(jié)脫位屬于一種常見的先天性畸形，以股骨頭后脫位較為多見，其中女孩發(fā)病率高于男孩[8-9]。隨著髖關(guān)節(jié)病變的不斷進(jìn)展，其可引發(fā)壞死，導(dǎo)致小兒殘疾，因此，積極干預(yù)對于患兒的預(yù)后有重要的意義[10]。在手法復(fù)位無效情況下，臨床多以髖臼成形術(shù)或骨盆截骨術(shù)治療小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常生理解剖結(jié)構(gòu)及生理功能[11]。然而，手術(shù)創(chuàng)傷性大，患兒疼痛感強，不利于手術(shù)安全進(jìn)行及患兒術(shù)后康復(fù)，因此，選擇適宜的麻醉方式及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法十分必要。而且，目前關(guān)于麻醉藥物及應(yīng)激反應(yīng)對小兒的認(rèn)知功能及生長發(fā)育的毒性影響已得到學(xué)者的廣泛重視[12]。

近年來，區(qū)域阻滯在小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位中廣泛應(yīng)用，其中多以椎管內(nèi)阻滯及外周神經(jīng)阻滯為主。骶管阻滯為椎管內(nèi)阻滯之一，小兒骶管清楚，且骶裂孔容易觸及，故具有較高的穿刺成功率；同時，其骶管容積小，藥物注入后易擴(kuò)散，故麻醉作用出現(xiàn)早，而且其骶管阻滯肌松作用好，可減少全麻藥用量，故麻醉不良反應(yīng)少；此外，骶管阻滯能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[13]。但骶管阻滯根據(jù)體表定位實施穿刺，盲探時對判斷進(jìn)針深度、方向有極高要求，一旦進(jìn)針偏移可造成神經(jīng)損傷，同時，其存在鎮(zhèn)痛不全，不能長時間鎮(zhèn)痛，患兒易發(fā)生低血壓、穿刺后頭痛、尿潴留等缺陷[14-15]。

當(dāng)前，腰叢神經(jīng)阻滯在區(qū)域阻滯中比較常見，通過結(jié)合全麻阻滯大部分的髖部鎮(zhèn)痛神經(jīng)完成手術(shù)，患兒術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果好且持續(xù)時間長[16]。小兒“三葉草”腰叢神經(jīng)阻滯，成像清晰且可獲得滿意圖像，操作時間短，安全可靠[17-18]，在阻滯過程中，將探頭放于腋中線髂脊相對應(yīng)的L3、L4處，能保證穿刺針平行于探頭，以使穿刺針顯影清晰，且回聲反射較佳；此外，腰叢神經(jīng)阻滯只需單側(cè)肢體阻滯，即可達(dá)到長時間鎮(zhèn)痛效果，并能減少尿潴留、低血壓等的發(fā)生率，目前，其大量用于成人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中。但腰叢神經(jīng)阻滯也存在一定缺陷，如腹膜后血腫、腎臟損傷等，因此，在小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用要謹(jǐn)慎。隨著超聲成像定位技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯變得更加安全、可靠，其能準(zhǔn)確探查病變區(qū)域情況，獲得高質(zhì)量圖像，以準(zhǔn)確定位穿刺針走向，辨別局麻藥分布狀態(tài)，從而改善下肢神經(jīng)定位困難；同時，超聲引導(dǎo)下骶管或腰叢神經(jīng)阻滯可以減少操作時間、麻醉藥用量及麻醉不良反應(yīng)，此外也能減少穿刺次數(shù)，減少皮膚、血管、韌帶等損傷，故對于先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒十分受用[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，腰叢阻滯組的超聲定位時間顯著短于骶管阻滯組（P<0.05），主要與骶管成像需透過骨質(zhì)，且對超聲探頭位置有較高要求有關(guān)；但兩組區(qū)域麻醉時間及總麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮主要是因為腰叢神經(jīng)阻滯位置較深，比鄰腹腔重要臟器，確定局麻藥注射深度需謹(jǐn)慎，而骶管阻滯位置相對表淺，穿刺針顯影較清晰。由于小兒表達(dá)、溝通能力差，對疼痛耐受表現(xiàn)區(qū)別于成人，故評定術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果多通過評分表格，結(jié)果顯示，經(jīng)觀察，術(shù)后24 h內(nèi)，腰叢神經(jīng)組的術(shù)后CHEOPS評分低于骶管阻滯組（P<0.05）；且≥3分患兒例數(shù)少于骶管阻滯組（P<0.05）；腰叢阻滯組首次使用PCA時間顯著晚于骶管阻滯組，PCA總用量顯著低于骶管阻滯組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），考慮與腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，可維持>8 h有關(guān)；同時，兩組患兒在術(shù)中均未見嚴(yán)重循環(huán)波動，故術(shù)中芬太尼用量、術(shù)中低血壓、心動過緩及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，與骶管阻滯比較，采用超聲引導(dǎo)下“三葉草”腰叢神經(jīng)阻滯對髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)后患兒鎮(zhèn)痛效果更好，且鎮(zhèn)痛時間更長，能提高患兒的術(shù)后舒適度，故提倡推廣及使用。

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（收稿日期：2017-10-10） （本文編輯：董悅）endprint